Aktiveeritud hüübimisaeg

Hügieeniaega pikendatakse koos kõigi prokoagulantide ilmsete puudustega, välja arvatud VII ja XIII faktorid.

Aktiveeritud hüübimisaeg (ACT) - saate hinnata kogu veri hüübimisaega hepariniseerimise ajal.

Aktiveeritud hüübimisajast mõõdetakse tüüpiliselt enne sekkumised, mis nõuavad kehavälist vereringet, nagu operatsioone tehisvereringega seadmetes ultrafiltreeirmissüsteeme hemodialüüs, kehaväline membraani (ECMO) ja enne invasiivsete protseduuride, nagu südame kateeterdamisseadmed ja perkutaantransluminaalseid angioplastika koronaararterite lehe hepariini.

Aktiveeritud vere hüübimise aeg (ABC)

ABC on normaalne - 80-120 s.

Määramise meetod aktiveeritud hüübimisajast (ABC) võimaldab kontrollida ja reguleerida tase hepariniseerimise patsiendi töötamisel tehiselundid (tehisvereringeaparaati kasutatakse kunstlikku neeru, maksa, hemodialüüsi resorptsioonikäitumine), loota neutraliseerivad annuse protamiinsulfaadis ja hinnata täielikuks neutraliseerimiseks hepariini.

5 minuti jooksul pärast hepariini arvutatud doosi manustamist määratakse patsiendile uuesti ABC ja märgitakse see punkt graafikule (joonis 5.2, punkt B) - ABC väärtuse ja manustatud hepariini annuse (mg / kg) ristumiskoha punkt; punktid A ja B on ühendatud sirgjooneliselt, mida kasutatakse kunstliku vereringluse ajal hepariniseerumise taseme jälgimiseks.

100 200 300 400 500

Joon. 5.1. Algne LAN.

100 200 300 400 500 600

Joon. 5.2. LAF-i väärtused 5 min pärast hepariini manustamist.

100 200 300 400 500 600

Protamiinsulfaat, mg / kg

100 200 300 400 500

Joon. 5.4. Protamiinsulfaadi annuse arvutamise tööplaan.

rascheniya. Kui see ABC väärtus ei sisaldu selle optimaalsetes väärtustes (480-600 s), st on hepariinil refraktorküsimus, arvutatakse allpool toodud meetodi kohaselt manustamiseks mõeldud hepariini täiendav kogus. Tulevikus määratakse ABC iga 30 min kardiopulmonaarne ümbersõit.

Töögraafik on näidatud joonisel. 5.3. Näiteks ABC enne hepariini süstimist oli pärast hepariini manustamist 5 päeva pärast hepariini manustamist - 480 s (punkt B) - kunstliku vereringe alguses - 510 s (punkt B), pärast 30-minutilist kunstlikku vereringet - 450 s (punkt D). Kuna see väärtus näitab patsiendi hepariniseerumise ebapiisavat taset, on tööplaani kohaselt lihtne arvutada hepariini täiendav kogus, mida tuleb optimaalse hepariniseerimise saavutamiseks sisse viia. Selle jaoks on risti alandatud punktist G koordinaattelje suunas. Tahke ja lähtejoonega kriipsjoone vaheline kaugus, mis vastab 0,2 mg / kg, vastab hepariinide annusele, mis on vajalik piisava hepariniseerituse taseme saavutamiseks. Pärast selle kasutuselevõttu tõusis ABC 500s (punkt D).

Enne kardiopulmonaalse möödaviigu ABC lõppu oli 480 s (joonis 5.4, punkt E), mis vastas hepariinisisaldusele 3 mg / kg.

Selle hepariini neutraliseerimiseks peab patsient sisestama 9 mg / kg protamiinsulfaati. Selle protamiinsulfaadi koguse teisendamiseks milliliitritesse on vaja 9 mg / kg x 80 kg (patsiendi kehakaal) = 720 mg; 1 ml protamiinsulfaadi lahust ampullides sisaldab 10 mg puhast protamiinsulfaati, siis on selle kogus milliliitrites 720 mg: 10 mg = 72 ml. Praktilises töös tuleb meeles pidada, et kodumaisel ja impordil põhineval protamiinsulfaadil on hepariini inaktiveerimise osas erinev tegevus. Pärast 72 ml protamiinsulfaadi manustamist patsiendile määratakse pärast 10 minuti möödumist ABC, mis on 120 s (joonis 5.4, punkt G), mis on veidi suurem kui algset ABC väärtust (90 s). Vastavalt ajakavale arvutatakse protamiinsulfaadi täiendav kogus, sest see on risti koordinaatteljega punktist G. Selle risti ja x-telje vaheline kaugus on 1 mg / kg. See protamiinsulfaadi kogus manustati patsiendile ja 10 minuti pärast normaliseerus ABC, 95 s (punkt F).

Vere koagulatsioon ja hüübivus: kontseptsioon, näitajad, testid ja normid

Vere hüübimine peaks olema normaalne, seega on hemostaasi aluseks tasakaalustatud protsessid. Meie väärtuslik bioloogiline vedelik ei ole võimeline liiga kiiresti koaguleerima - see ähvardab tõsiste surmavate komplikatsioonidega (tromboos). Vastupidi, verehüüve aeglane moodustumine võib muutuda kontrollimatuks tohutuks verejooksuks, mis võib viia ka inimese surma.

Kõige keerukamad mehhanismid ja reaktsioonid, mis meelitavad mitut ainet ühel või teisel etapil, säilitavad selle tasakaalu ja võimaldavad sel viisil organismil üsna kiiresti toime tulla (ilma igasuguse välise abita kaasamata) ja taastuda.

Ükski parameeter ei saa määrata verehüübimise kiirust, sest selles protsessis osalevad paljud komponendid, mis aktiveerivad üksteist. Selles osas on verehüübimiskatsed erinevad, kus nende normaalsete väärtuste intervallid sõltuvad peamiselt uuringu läbiviimise viisist, samuti muudel juhtudel - isiku soo ning nende elupäevade, kuude ja aastate kohta. Lugeja ei ole tõenäoliselt rahul vastusega: "Vere hüübimise aeg on 5 kuni 10 minutit." Paljud küsimused jäävad...

Kõik on olulised ja kõik vajalikud.

Verejooksu peatamine põhineb äärmiselt keerulisel mehhanismil, mis hõlmab paljusid biokeemilisi reaktsioone, kus osaleb arvukalt erinevaid komponente, kusjuures igaühel neist on oma eriline roll.

koagulatsioonirežiim

Vahepeal võib vähemalt ühe hüübimisfaktori või antikoagulatsiooni faktori puudumine või vasturääkivus kahjustada kogu protsessi. Siin on vaid mõned näited:

• Lahtrite seinte külje ebapiisav reaktsioon häirib trombotsüütide liimagregeerimise funktsiooni, mida esmane hemostaas "tunneb";
• Madal võimet endoteeli sünteesivad ja eritavad trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorid (aluseline - prostatsükliiniga) ja looduslikud antikoagulante (antitrombiin III) pakseneb liigub piki veresooni, mis viib moodustamine ringleva ole absoluutselt vajalik organismi kimpude, mis praegu on vabad "istu" külge stenochku ükskõik laev. Need hüübimised (trombid) muutuvad väga ohtlikuks, kui nad lahku tulevad ja hakkavad ringlusse vereringes, seega võivad nad kujuneda veresoonte katastroofi ohuks;
• Sellise plasmakontakti puudumine FVIII-st haiguse tõttu, sooga seotud - hemofiilia A-ga;
• Hemofiilia B leitakse inimestel, kui samadel põhjustel (X-kromosoomis retsessiivne mutatsioon, mis teadaolevalt on ainult meestel meestel), puudub Kristmani tegur (FIX).

Üldiselt hakkab kõik tekkinud kahjustatud vaskulaarse seina tasemel, mis vere hüübimise tagamiseks vajalike ainete sekreteerides meelitab vere vereringesse ringlevat trombotsüüte - trombotsüüte. Näiteks von Willebrandi faktor, "shill" Vereliistakute õnnetuskohale ning aidata kaasa nende adhesiooni kollageen - tugev stimulaator hemostaasi viivitamata alustada oma tööd ja hästi, nii et hiljem võid oodata teket kõrge hinne kork.

Kui trombotsüüdid õigel tasemel kasutavad oma funktsionaalset võimekust (adhesiiv-agregeerumisfunktsioon), muutuvad esmased (vaskulaarse trombotsüütide) hemostaasi muud komponendid kiiresti toimimiseks ja moodustuvad trombotsüütide pistik lühikese aja jooksul, seejärel, et peatada verevool verest mikrovaskulatuuri anumasse, võite teha ilma teiste verehüübimisprotsessis osalejate erilise mõjuga. Kuid selleks, et moodustada täispikk kork, mis suudab surnud vigastatud laeva, millel on laiem valendik, ei saa keha ilma plasmategurita toime tulla.

Seega, esimesel etapil (kohe pärast vaskulaarse seina vigastust) hakkavad toimuma järjestikused reaktsioonid, kus ühe faktori aktiveerimine annab tõuke, et ülejäänud jõuaks aktiivsesse olekusse. Ja kui midagi kusagil puudub või kui tegur osutub ebamõistlikuks, siis vere hüübimise protsess aeglustub või lõpetatakse üldse.

Üldiselt koosneb hüübimismehhanism kolmest faasist, mis peaks sisaldama järgmist:

• Aktiveeritud faktorite kompleksi moodustamine (protrombinaas) ja maksa - protrombiini sünteesitud valgu muundamine trombiiniks (aktiveerimisfaas);
• Hüübimisfaktoris toimub valgu faktori I muundamine veres (fibrinogeen, FI) lahustumatuks fibriiniks;
• Hüübimisprotsessi lõpuleviimine tiheda fibriini hüübimise teel (tagasitõmbamisfaas).

Vere koagulatsiooni testid

Mitmeastmeline kaskaadiga ensümaatiline protsess, mille lõppeesmärk on trombi moodustumine, mis suudab lahtris oleva "tühiku" sulgeda, on lugeja jaoks kindlasti segane ja arusaamatu, mistõttu tuleb meelde tuletada, et hüübimisfaktorite, ensüümide, Ca 2+ (ioonide kaltsium) ja mitmed teised komponendid. Sellega seoses huvitavad patsiendid sageli küsimust: kuidas avastada, kas hemostaasiga on midagi valesti või rahuneda, teades, et süsteemid töötavad normaalselt? Loomulikult on sellistel eesmärkidel olemas verehüübimise testid.

Kõige tavalisem spetsiifiline (lokaalne) hemostaasi seisundi analüüs on laialt tuntud, kõige arenenum koagulogramm (hemostasiogram), mida arstid, kardioloogid ja sünnitusabi-günekoloogid sageli määravad.

Koagulogramm sisaldab mitut olulist (fibrinogeeni, aktiveeritud osalise tromboplastiini aeg - APTT ja mõned järgmised parameetrid: rahvusvaheline normaliseeritud suhe - INR, protrombiiniindeks - PTI, protrombiiniaeg - PTV), mis peegeldab vere hüübimise välist rada ja verehüübimise täiendavaid näitajaid (antitrombiin, D-dimeer, PKMK jne).

Vahepeal tuleb märkida, et selliseid arvukaid katseid pole alati õigustatud. See sõltub paljude asjaoludest: mida arst otsib, millises reaktsioonide kaskaadi staadiumis keskendub tema tähelepanu, kui palju aega on meditsiinitöötajatele jne.

Vere hüübimise välise raja imitatsioon

Näiteks võib laboris koagulatsiooni aktiveerimise väline rada imiteerida uuringut nimega arstid Kviki protrombiin, Kviki lagunemine, protrombiini (PTV) või tromboplastiini aeg (kõik need on sama analüüsi erinevad nimetused). Selle katse aluseks, mis sõltub teguritest II, V, VII, X, on koe tromboplastiini (see liitub uuesti vereprooviga töödeldava tsitraadi recaltsifitseeritud plasmaga) osalusel.

Normaalväärtuste piirid meeste ja sama vanus naiste puhul ei erine üksteisest ja on piiratud vahemikuga 78-142%, kuid lapsi ootab see näitaja veidi (kuid veidi). Laste puhul vastupidi, normid on väiksemates piirides ja suurenevad, kui nad jõuavad täiskasvanueas ja veelgi:

Sisemise mehhanismi peegeldus laboris

Vahepeal, et tuvastada sisemise mehhanismi tõrke põhjustatud vere hüübivuse rikkumine, ei kasutata analüüsi ajal kudede tromboplastiini - see võimaldab plasmal kasutada ainult enda reserve. Laboris tuvastatakse sisemised mehhanismid, oodates verd, mis võetakse vereringe veresoonest enda kitsendamiseks. Selle keeruka kaskaadi reaktsiooni alguses langeb kokku Hagemanni faktori (tegur XII) aktiveerimine. Selle aktiveerimise käivitamine annab mitmesuguseid tingimusi (verekontakt kahjustatud laevade, rakumembraanidega, mis on muutunud), seetõttu nimetatakse seda kontaktiks.

Kontaktaktiveerimine toimub väljaspool keha, näiteks siis, kui veri siseneb välismaisele keskkonnale ja sellega kokku puutub (kontakti klaasiga katseklaasis, mõõteriistadel). Kaltsiumiioonide eemaldamine verest ei mõjuta selle mehhanismi käivitamist, kuid see protsess ei saa lõppeda koos hüübimisega - see peatub faktori IX aktiveerimise etapis, kus ioniseeritud kaltsium pole enam vajalik.

Hõõrdumisaeg või aeg, mille möödudes see vedelas olekus enne seda valatakse elastse hüübimiseni, sõltub kiirusest, milles fibrinogeeni valk, mis on lahustatud plasmas, muundatakse lahustumatuks fibriiniks. See (fibriin) moodustab kiude, mis hoiavad punaseid vereliblesid (erütrotsüüdid), sundides neid moodustama kimpu, mis katab kahjustatud veresoone auku. Sellisel juhul on vere hüübimisaeg (1 ml, veenist võetud - Lee-White'i meetod) keskmiselt 4-6 minutit. Siiski on vere hüübimise määr loomulikult suurem kui digitaalsel (ajutisel) väärtustel:

1. Veeni võetud vere muutub 5 kuni 10 minutiks hüübivormiks;
2. Lee-White'i hüübimisaeg klaasist katseklaasis on 5-7 minutit, silikoonist katsutisse pikendatakse seda 12-25 minutit;
3. Sõrmedest, mis on võetud sõrmust, peetakse järgmisi näitajaid normaalseks: käivitamine - 30 sekundit, verejooksu lõpp - 2 minutit.

Sisemise mehhanismi peegeldava analüüsi puhul käsitletakse esmakordselt raskete verejooksu häirete kahtlustamisel. Katse on väga mugav: see viiakse läbi kiiresti (seni, kuni verd voolab või trombi moodustab katseklaasis), ei vaja see spetsiaalset ettevalmistust ilma spetsiaalsete reagentide ja komplekssete seadmeteta. Sel viisil leitud verehüübimishäired mõjutavad loomulikult mitmeid olulisi muutusi süsteemides, mis tagavad normaalse hemostaasi seisundi, ning sundida meid tegema täiendavaid uuringuid patoloogia tegelike põhjuste väljaselgitamiseks.

Võib kahtlustada verehüübimise aja suurenemist (pikenemist):

• Hüübivuse tagamiseks kavandatud plasmakomponentide defitsiit või nende sünnipuudulikkus, hoolimata sellest, et need on veres piisavas koguses;
• Tõsine maksapatoloogia, mis põhjustas organi parenüümi funktsionaalset ebaõnnestumist;
• DIC sündroom (faasis, kus vere hüübimisvõime väheneb);

Hepariinravi kasutamise juhtudel pikeneb vere hüübimisaeg, mistõttu seda antikoagulanti kasutavat patsienti tuleb sagedamini kontrollida, näidates hemostaasi.

Vere hüübimishäire indeks vähendab selle väärtusi (lühendab):

• DIC suure koagulatsiooni (hüperkoagulatsiooni) faasis;
• Muudes haigustes, mis põhjustasid hemostaasi patoloogilist seisundit, see tähendab, et patsiendil on juba veritsushäire ja viidatakse trombide suurenenud riskile (tromboos, trombofiilia jne);
• Naistel, kes kasutavad rasestumisvastaseid või pikaajalisi ravimeid sisaldavaid hormoone sisaldavaid suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid;
• Kortikosteroidide võtmisel naistel ja meestel (kortikosteroidravimite väljakirjutamisel on vanus väga oluline - paljud neist lastel ja eakad võivad põhjustada olulisi muutusi hemostaasis, mistõttu on selles rühmas kasutamine keelatud).

Üldiselt erinevad normid vähe

Põhimõtteliselt erinevad naised, mehed ja lapsed (mis tähendab iga kategooria kohta ühte vanust) normaalse taseme (tavaline) määra, kuid naiste individuaalsed näitajad muutuvad füsioloogiliselt (enne, menstruatsiooni ajal ja pärast rasedust) seetõttu uuritakse täiskasvanute soost ikkagi laboriuuringutes. Lisaks sellele on lapse kandmise ajal naistel mõni parameeter isegi mõnevõrra nihke, sest keha peab vereringe pärast sünnitust peatama, nii et koagulatsioonisüsteem hakkab enneaegselt ette valmistama. Vere hüübivuse mõningate näitajate erand on imikute kategooria esimestel elupäevadel, näiteks vastsündinutel. PTV on kaks või kolm korda suurem kui meestel ja naistel (täiskasvanute norm on 11-15 sekundit) ja enneaegsetel imikutel 3 kuni 5 sekundit. Tõsi, juba kuskil neljandale elupäevale on PTV vähenenud ja vastab täiskasvanute vere hüübivuse kiirusele.

Et tutvuda üksikute verehüübimisnäitajate normiga ja võib-olla võrrelda neid oma parameetritega (kui test viidi läbi suhteliselt hiljuti ja teil on uuringu tulemustega vorm), aitaks lugeja järgmisel tabelil:

Aktiveeritud verehüübimise aeg

Erakorraline elutarveorganisatsioon (ELSO)

ELSO antikoagulatsiooni juhend

ELSO antikoagulatsiooni juhend

Sisukord:

A. Enne ECLS 3 tehtud vereanalüüsid

B. ECLS 3 esialgne kontuuride täitmine

C. Fraktsioneerimata hepariini (UFH) optimaalne annustamine 3

2. UFG 4 annuse minimaalsed ja maksimaalsed kõikumised

3. Antitrombiini sisseviimine 4

D. UFG-ravi jälgimine 5

1 aja automaatne hüübimine (ACT) 5

2. Faktori Xa (anti-Xa) aktiivsuse tasemed 6

3 Aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg (APTT) 7

4 Tromboelastograafia (TEG) ja tromboelastomeetria (Rotem) 7

E. Uute antikoagulantide potentsiaalne roll 8

1. Otsesed trombiini inhibiitorid (DTI) 8

2. Uued suukaudsed antikoagulandid 9

3 faktorinhibiitor - XIIa 9

4 kontode komponendid, mis kiirgavad lämmastikoksiidi (NO) ja muud 9

F. Verejooksude ja trombootiliste komplikatsioonide ennetamine ja ravi 9

1 Rovotecheniya künniste määratlemine eri patsientide gruppides 10

2 Veretoodete optimaalne vereülekanne 10

3 Antifibrinolüütiline teraapia 10

4 Rekombinantne aktiveeritud VII faktor (rVIIa)

ja protrombiinkomplekside kontsentraadid 11

5. Trombootiliste komplikatsioonide kindlaksmääramine patsiendil ja ahelas 11

6. Hepariini indutseeritud trombotsütopeenia (HIT) 12

G. Kontuurkomponendid 12

1. Hepariini või muude ainetega kaetud kontuurid 13

2. Pumbad ja hapnikuga töötlejad 13

Viimase 50 aasta jooksul on tehtud olulisi edusamme korporatiivse toetuse jaoks kasutatud materjalide, komponentide ja tehnoloogiate osas. Kuid suutmatus täielikult kontrollida vere ja biomaterjalide koostoimet ekstrakorporaalse ahela ja sellele järgneva põletikulise ja koaguleeriva ravivastuse korral võib põhjustada verejooksu ja trombootiliste komplikatsioonide tekkimist. Erakorralise elutalituse ajal (ECLS) eksisteerib pidev kontakti tsirkuleeriva veri ja ekstrakorporaalse voolu välismaalase pinna vahel. Selle tulemusena muutub hemostaasi normaalne füsioloogiline tasakaalu hüperkoagulatiivseks seisundiks, mille tagajärjel tekib ahela komponentide ja patsiendi tromboosirisk.

Hemotoosse aktiveerimise vältimiseks ja tromboosi vältimiseks on vajalik antitrombootilise ravi ettekirjutamine. Ideaaljuhul on ECLS-i antitrombootilise ravi kasutamisel trombotsüütide aktiveerimine ja hüübimisfaktorid piisavalt väikesed, et minimeerida verehüüvete moodustumist ECLS-ahelas, säilitades samal ajal vajaliku endogeense prokoagulant-aktiivsuse, et vältida verejooksu patsiendil. Sellise tasakaalu säilitamine on aga raske saavutada. Käesolevas juhendis kirjeldatakse lühidalt mõningaid probleeme, mida tuleks ECLS-i ajal antikoagulatsiooni läbi viia.

ELSO veebisaidil on ECLS-i üldised juhised, sh teave antikoagulantide kohta. Selles juhendis antikoagulantide üksikasjalikumat arutelu, sealhulgas klassikaliste ja alternatiivsete antikoagulantide kasutamist, antitrombiini rolli, laboratoorselt kontrollitud meetodeid, mida kasutatakse ohutu taseme saavutamiseks, ECLS efektiivne antikoagulatsioon ja veritsuse ravi patsiendil ja kontuuride tromboos. Käesolev juhend ei ole patsiendile spetsiifiline, kuna hingamispuudulikkusega vastsündinutele antikoagulatsioonivajadused ja -protokollid erinevad oluliselt hingamispuudulikkust või pediaatrilistest südame kirurgiaga patsientidest. Üksikasjalikumate antikoagulatsiooni juhiste saamiseks vaadake konkreetseid patsiente eraldi protokollides.

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 2

A. Vereanalüüsid enne ECLS-i

Kui eeldatakse, et patsient on ECLSi kandidaat, tuleb teha põhilisi laboratoorsed uuringud, kui aeg ja arteriaalne / venoosne juurdepääs võimaldavad. Need testid võivad hõlmata täisvere koagulatsiooni, PV / INR, APTT, fibrinogeeni, D-dimeeri, aktiveeritud hüübimisaega (ACT), antitrombiini aktiivsust (AT III) ja rhomboelastograafiat (TEG) või tromboelastomeetriat (Rotem). Proovige võimalusel korrigeerida märkimisväärset koagulopaatiat külmutatud plasma (FFP), trombotsüütide, krüopretsipitaadi ja vitamiini manustamise teel. Juba olemasoleva koagulopaatia korrigeerimine enne ECLS-i algust võib hõlbustada antikoagulatsiooni juhtimist patsiendil pärast fraktsioneerimata hepariini (HFG) manustamise alustamist.

B. Esialgne ECLS kontuuritäide

ECLS-i ahela alustamiseks kasutatakse verekomponente väga erinevatel kombinatsioonidel. Tavaliselt on kontuuri esmane täitmine erütrotsüütide mass (ERM) ja värske külmunud plasma (FFP). Lisaks sellele saab igasse pakendisse ErM, mida kasutatakse esmases mahus, 50-100 ühikut hepariini. Juhul, kui ahelas on kiiremas korras täitmine, näiteks kardiopulmonaarse elustamine (ECPR) ekstrakorporaalne tugi, võib ECLS-i käivitada kristalloidse primaarse täitmisega, oodates, et veretooted langevad kokku; Siiski saab kasutada ka juhtimata ERMi erakorralist ülekandet. Sellises olukorras võib FFP (10-20 ml / kg) ja trombi massi (10-20 ml / kg) manustada niipea, kui need on saadaval, isegi enne laboratoorseid andmeid, mis näitavad vajadust vereülekande järele vastavalt protokollidele.

C. Fraktsioneerimata hepariini (UFH) optimaalne annustamine

UFG on ECLS-i antitromboosivastane aine ja kõige enam kasutatav süsteemne antikoagulant. UFH antikoagulantset toimet vahendab selle koostoime kahe endogeense antikoagulantiga: antitrombiin (AT III) ja kofaktoritee (TFPI) inhibiitor. UFH on kompleksne glükoosaminoglükaan, mis seostub AT III-ga pentasahhariidi järjestuse kaudu, mis esineb ligikaudu ainult ühes kolmandikus UFH molekulidest. Pärast seondumist on kompleksil UFG-AT III tugevam inhibeeriv toime vere hüübimisfaktoritele võrreldes ühe AT III-ga (1). UFH pärsib trombiini pärast selle moodustumist, kuid ei takista trombiini moodustumist ega inhibeeri fibriiniga juba seotud trombiini.

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 3

1. Hepariin boolus

ECLS-i kateteriseerimise ajal saadakse patsiendil ECLS-i kateteriseerimise ajal hepariini esialgne boolus 50-100 U / kg kehakaalu kohta, seejärel jätkatakse UFO manustamist pideva infusioonina ECMO-ga. Boolussektsiooni annust saab kohandada kliiniliste tegurite põhjal, nagu eelnevad verejooksud, hiljutised operatsioonid või kardiopulmonaalsed ümbersõidud, olenemata sellest, kas infrapunajuhtivusperioodi jooksul manustatud heptaani või mitte, neutraliseeriti protamiin mistahes ulatuses. Sellistel juhtudel võib TEG toimetada operatsiooniruumis või Xa-vastase aktiivsuse analüüs varsti pärast operatsioonile üleminekut intensiivravi osakonda võib olla kasulik UFH jääkide taseme kindlaksmääramiseks.

2. UFG annuse minimaalne ja maksimaalne kõikumine

Kui mõõdetakse ACT-iga, langeb kuni 300 sekundit või kauem, algab UFH infusioon tavaliselt 7,5-20 U / kg / h väiksemate annuste vahemikus täiskasvanutel ja suurtel lastel ja vastsündinutel, välja arvatud juhul, kui on raske verejooks. Patsientidel, kellel on märkimisväärne veritsus või vahetult pärast südameoperatsiooni, ei tohi UFG infusiooni kohe alustada. Terapeutiline antikoagulatsioon, mille klassikaline määratlus on ACT-i vahemikus 180-220 sekundit, saavutatakse tavaliselt infusioonikiirusega UFH 20-50 U / kg tunnis. Tromboosi kasutuselevõtt, diureesi suurenemine või neerupealiste asendusravi kasutamine võib suurendada hepariini taset eesmärgi AST säilitamiseks. Sõltuvalt muudest olemasolevatest koagulatsiooni muutustest võib ACT-i kas alahinnata või ülehinnata hepariini toimet lastel, mis võib põhjustada kas superterapeutilist antikoagulatsiooni ja veritsust või subterapeutilist antikoagulatsiooni ja võimalikku tromboosi. Selle tulemusena kasutavad mõned ECLS-i vastsündinutel / lastel kasutatavad tsentrifuugid UFG 10-20 U / kg / tunnis ja UFH maksimaalset annust 40-40 U / kg tunnis, hoolimata ACT-väärtusest.

Antitrombiini manustamine

AT III sünteesitakse maksas ja on kõigi seriinvalkude (va VIIa faktor ja valk C) loomulik inhibiitor ning enamus selle antikoagulantsetest mõjudest tuleneb trombiini ja faktori Xa inhibeerimisest (1). Kuna AT III pärsib suuremal või vähemal määral enamust verehüübimisfaktoritest, on see oluline endogeenne antikoagulant. Imikutel on madal AT III aktiivsus võrreldes vanemate laste ja täiskasvanutega. AT III optimaalne aktiivsus antikoagulatsiooni UFG saavate patsientide jaoks ECLS-i jaoks ei ole teada. Ent imikutele ja lastele, kellel on suurenenud vajadus UFH suhtes annuses> 35-40 U / kg / tunnis ja / või kliiniliselt subterapeutiline antikoagulatsioon, võib AT III puudulikkus omandada patsiendi hepariini resistentsust soodustava tegurina. Kui AT III aktiivsuse madal tase on kinnitatud, võib kaaluda AT III sisseviimise võimalust. AT III kontsentraadid (plasmast või rekombinantne) on kättesaadavad ja mõnes keskuses on tavaliselt AT III manustamine AT III aktiivsusega 50% kuni> 100%. Mõned programmid soovitavad kõigile patsientidele> 50%, teised eelistavad> 80% vastsündinutel ja> 100% imikutele ja lastele. UFH infusiooni võib vähendada enne AT III kontsentraadi kasutuselevõtmist UFH antikoagulant-mõju võimaliku suurenemise tõttu. Mõned keskused ekspresseerivad empiiriliselt värsket külmutatud plasmaproovi kahtlustatud või kinnitatud madala AT III taseme korral, kuid FFP 1U / ml AT III kontsentratsiooni tõttu ei ole ECLS-ga patsientidel piisav AT III aktiivsuse saavutamine ATL-i patsientidel.

Hiljutine mitmekeskuseline uuring on näidanud, et viimase kümne aasta jooksul on AT III kontsentraadi kasutamisel märkimisväärselt suurenenud mitte otsestel näidustustel (märgistusel), eriti ECLS-i saavatel patsientidel (2). On olemas vaid mõned paralleelsed uuringud, mis kinnitavad selle ohutust või efektiivsust ning seetõttu on AT III transfusiooni mõju kliinilistele tagajärgedele kriitiliselt haigetel lastel ebaselge. Teiselt poolt ei kaota paljud ECLS-i keskused AT III aktiivsuse taset ja ei anna välja AT III kontsentraati.

D. UFH-ravi jälgimine

Kriitiliselt haigetel patsientidel on hüübivuse hindamine keeruline ülesanne ning selle ekstrakorporaalse kontuuri ja antikoagulantide lisamine suurendab oluliselt selle keerukuse astet. Ideaalis oleks eelistatav mõõta hüübimissüsteemi ülemaailmset funktsiooni in vivo parima järgneva antikoagulantravi saamiseks. Praegu on in vivo koagulatsiooni hindamiseks mitmeid veres ja plasmas põhinevaid katseid; siiski on neil kõigil piiranguid antikoagulatsiooni kontrollimiseks ECLS-iga. Allpool arutlusel olevate analüüside oluline puudus seisneb selles, et need ei ole hästi standarditud. Seega võib ühes masinas või ühes laboris mõõdetud anti-Xa väärtus (või ACT või PTT) oluliselt erineda samast proovist teise laboris saadud tulemustest. UFG aktiivsuse seire ainult ühe meetodi kasutamine ei ole ilmselt enam vastuvõetav ECLS-i tava. Kuid UFH-ravi mitut katset korduvalt päevas võib osutuda vajalikuks ja see on ECLSi meeskonna liikmete jaoks väga segane. Lõppkokkuvõttes peaks iga ECLS-programm välja töötama oma lähenemisviisi UFH antikoagulantsefekti jälgimiseks, mis kõige paremini nende patsientidele keskenduks.

1 aja automaatne hüübimine (ACT)

ACT on kasutatud aastakümneid, et kontrollida UFH-i kasutamist ekstrakorporaalsetel meetoditel ja on endiselt kõige sagedamini kasutatav test ECLS-is, mis dikteerib UFH annust (3). ACT on tervete vereanalüüsi meetod, mille käigus

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 5

veri segatakse aktivaatoriga (tseliit, kaoliin, klaashelmed jne), et täita hemostaasi üldist funktsionaalset testi, sealhulgas punavereliblede ja trombotsüütide olulist toimet. ACT tulemused võivad sõltuda muudest teguritest peale UFH, sealhulgas aneemia, hüpofibrinoheemia, trombotsütopeenia ja muud hüübimisfaktori puudused, kuid me loodame, et see kajastab täpselt patsiendi üldist antikoagulandi staatust. ACT on odav ja saadaval enamikus keskustes 24 tundi ööpäevas. Hüpotermia ja hemodilutsioon võivad mõjutada ka ACT-i tulemust, ja on tõestatud, et erinevad ACT-i mõõtmise seadmed saavad erinevaid tulemusi (4). Tänu mõnedele võimalikele UFH ja AST-i puudustele on mõnikord kasulik aeg-ajalt täiendada täisvere regulaarseid ja ACTi mõõtmisi keerulisemate koagulatsioonikatsetustega, mida käsitletakse allpool.

2. Faktori Xa (anti-Xa) aktiivsuse tasemed

Püsivates uuringutes ei ole kindlaks määratud UFH kontsentratsiooni optimaalset toimet, et tagada piisav antikoagulatsioon ilma veritsuseta. UFH ex vivo kontsentratsiooni mõõtmine protamiini tiitrimisega on usaldusväärne ja reprodutseeritav, kuid mitte nii hõlpsasti kättesaadav või lihtsalt automatiseeritud. ECLS kõrval on paljud kliinikud kasutavad UFH ja madala molekulmassiga hepariini (LMWH) ravi (5) jälgimiseks ja häälestamiseks anti-Xa (anti-Xa) aktiivsuse analüüsi. Anti-Xa analüüs ei ole UFH kontsentratsiooni näitaja, vaid UFH mõju mõõtmine, tuginedes UFH võimele katalüüsida anti-trombiini faktori Xa inhibeerimist. Erinevalt ACT-st ja APTT-st on anti-Xa analüüs spetsiifiline UFH antikoagulantse toimele ja ei sõltu koagulopaatiast, trombotsütopeenist ega lahjendusest. Samal ajal lisavad mõned laborid oma anti-Xa analüüsidele eksogeenset AT-d, samas kui teised seda ei tee ja see võib tulemustel tugevasti mõjutada. Eelistatav on anti-Xa analüüs ilma eksogeense AT lisamiseta, kuna tulemus sõltub patsiendi AT III aktiivsusest in vivo. Kuna X-vastase analüüsi jaoks on tulemuseks vajalik AT, on oluline määrata AT III defitsiit, kui anti-Xa kontsentratsioon UFH suureneva doosiga ei suurene. Lisaks sellele mõjutavad enamus kolorimeetrilisi Xa-vastaseid analüüsi komplekte hüperlipideemia, hüperbilirubineemia ja kõrge hemoglobiinisisalduse tõus (hemolüüs), mis võib esineda kriitiliselt haigetel ja ECLS-patsientidel ning lõpuks viia Xa-vastase anti-Xa (6).

Paljud ECLSi patsientide uuringud näitasid suurepärast korrelatsiooni Xa-vastase analüüsi ja UFG annuste ning anti-Xa ja AST analüüsi halva korrelatsiooni (4, 7, 8) vahel. Nti-Ha hindab ligikaudselt UFH mõju hemostaasile. Kuna globaalse hemostaasi tegurid on muud kui fibriini moodustumine, võib anti-Xa mõõtmine aeg-ajalt eksitavaks osutuda. Hoolimata sellest murettekitavast antikoagulatsiooni regulatsioon anti-Xa testides kasvab ja võib anda olulisi eeliseid teiste meetodite suhtes. Enamik ELSO-keskusi, kes kasutavad anti-Xa analüüsi oma antikoagulatsiooniprotokolli osana, kasutavad sihtväärtusi 0,3-0,7 IU / ml (3).

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 6

Kuid anti-Xa komplektid erinevad ka tundlikkuse suhtes UFH-le ja nende testide standardiseerimisega kaasnevad olulised probleemid. Seega võib ühe katsevastase anti-Xa vahemiku kehtestamine kõigis testides põhjustada erinevates keskustes ravi tulemusi. Mõned ECLS-i keskused soovitavad enam kui kümne aasta jooksul (7.9) määrata XI ja ATIII-vastase aktiivsuse analüüside põhjal igapäevaseid siht-AST-i terapeutilisi vahemikke. See tava on muutunud üha levinumaks alles hiljuti, kuna üha rohkem keskusi kogevad anti-Xa seiret (3). Anti-Xa aktiivsust saab mõõta sagedamini, kui esinevad verejooksu või tromboosi kliinilised tunnused.

3 Aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg (APTT)

APTT on plasmapõhine test, mis kasutab aktivaatorit (silikageeli, ellagiinhapet), kaltsiumi ja fosfolipiide, et mõõta fibriini moodustumist rakuliste komponentide puudumisel. Iga laboratoorium, iga keskus peaks kehtestama APTT tulemuste terapeutilise vahemiku, et kompenseerida APTT-reagentide vastuse varieeruvust UFH-le (10). APTT võib olla kasulik katse täiskasvanutel, kes kasutavad UFH mõõdukaid annuseid, ja paljud ECLS-programmid täiskasvanute jaoks kasutavad UTF-i raviks kontrollimiseks ja reguleerimiseks AST asemel APTT-d. Imikutel on piklikud APTT-väärtused ja seetõttu otsustati, et APTT on vähem usaldusväärne, et reguleerida UFH ravimist lastel. Praegu on saadaval seadmed, mis pakuvad kunstinähtude tulemusi; On näidatud, et selliste seadmete põhi sümptomaatilise kateteriseerimise ajal lastehaigustevastase anti-Xa aktiivsuse analüüsidega hästi korreleerub (11). Hiljutine uuring pediaatrilistel patsientidel ECLS-ist näitas, et APTT (kliiniline laboratoorium ja ööpäevaringseadmed) korreleerub UFH doosiga paremini kui ACT, ning eeldatavasti paraneb APTT ja UFH annuse korrelatsioon patsientide vanuse suurenemisega (12).

4 Tromboelastograafia (TEG) ja tromboelastomeetria (Rotem)

Tromboelastogramm (TEG®) on patsiendi voodis terve vereanalüüs, mis näitab hüübivuse viskoelastsete omadusi ja mõõdab koagulatsiooni kaskaadi terviklikkust alates hetkest, kui fibriin moodustub hüübi lüüsimiseks, kaasa arvatud trombotsüütide panus. TEG® / Rotem pakub infot mitme täisverdse hüübimisfaasi kohta, mis on ECLS-i patsientidele väga kasulik, kuna neil võib olla rohkem kui üks veritsushäire põhjus (13). TEG® / Rotemiga seotud testid koos heparinaasi lisamisega (kTEG / hTEG või APTEM / HEPTEM) ei võimalda hinnata koagulatsiooni UFH manulusel. Selle tulemusena saab reaktsiooni UFH-le hinnata TEG® / Rotemiga, uurides R- või CT-ajas esinevat erinevust heparinaasiga või ilma heparinaasi sisaldavate testidega, mis võib olla kasulik, kui tekib kahtlus hepariini resistentsuse suhtes (ACT-i sisaldus on vastuolus Xa-vastaste analüüsidega). Mõned keskused eelistavad AT III infusiooni, lähtudes nende parameetrite hindamisest, mitte ainult AT III aktiivsuse tasemest. Kasutades TEG®-d, on võimalik hinnata vereliistakute pärssimist, kasutades arahhidoonhapet ja adenosiindifosfaati.

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 7

TEG® / Rotemi lisakasutus hõlmab fibrinogeeni funktsiooni spetsiifilist analüüsi, mis võib viidata vajadusele fibrinogeeni (krüopretsepitsiit või fibrinogeeni kontsentraat) sisseviimiseks aktiivse verejooksuga patsientidel. TEG® / Rotem võib samuti hinnata hüperfibrinoolüüsi ja selle tulemusel eristada varajast DIC-d (lühike fibriini moodustumise aeg, suurenenud hüübimiskiirus koos suurenenud lüüsi protsendiga) ja primaarne hüperfibrinoolüüs (vähenenud hüübimiskiirus, suurendades lüüsi protsenti). See on potentsiaalselt väga oluline TEG® / Rotemi rakendus, sest varajase DIC-i peamine ravi on UFH suurendamine ja primaarne fibrinolüüsi kasutamine on antifibrinolüütikumid nagu traneksaamhape.

E. Uute antikoagulantide potentsiaalne roll

1. Trombiini otsesed inhibiitorid (DTI)

Otsesed trombiini inhibiitorid (PIT) on suhteliselt uus lühitoimeliste antikoagulantide klass, mis seostuvad otseselt trombiini aktiivsete keskustega, ning näitavad paremini prognoositavat farmakokineetikat ja trombiini tekke suuremat vähenemist võrreldes UFH-ga. Nende uute antikoagulantide puhul on UFH-l mitmeid teoreetilisi eeliseid, eriti lastel (14). Esiteks inhibeerivad PITI otseselt trombiini, sõltumatult AT III-st, mis muudab need usaldusväärsemaks patsientidel, kellel on AT madal või kõikuv võime. Teiseks, P IT ei seondu teiste plasmavalkudega ega rakuliste elementidega ning selle tulemusena ei kaldu see plasmakompositsiooni või vererakkude arvu muutustest tulenevaid igapäevaseid kõikumisi. Seetõttu võib PIT pakkuda prognoosimat annustamisrežiimi, mille tulemuseks on konstantse antikoagulant-efekt, mis vähendab verejooksu võrreldes UFH-ga, mis muudab need ECLS-i kasulikuks. Kolmandaks, PIT-d pärsivad trombiini, mis on seotud nii hüübimise kui ka tsirkuleerimisega, mis võib suurendada efektiivsust. Lõpuks, PITd ei indutseeri immuunsüsteemi trombotsütopeeniat, näiteks hepariini poolt indutseeritud trombotsütopeeniat (HIT). Eespool kirjeldatud põhjustel eeldatakse, et järgnevatel aastatel eeldatakse IKT kasutuselevõttu ECLS-is.

Üks võimalikest probleemidest, mis potentsiaalselt piirab PIT-de kasutamist, kuid rohkem kardiopulmonaarse ümbersõidu (EC) kui ECMO-ga, on farmakoloogilise antidoodi puudumine, näiteks protamiin UFH puhul. Kuid erinevalt IR-st on ECLS-i antikoagulatsiooni pöördumine haruldane. Raske veritsuse korral võib PIT-i kasutuselevõtmist vähendada või lõpetada, arvestades nende suhteliselt lühikest eliminatsiooni poolväärtusaega. Kolm sünteetilist P IT-argatrobaani, bivalirudiini ja lepirudiini kasutati IR-is, ECLS-is ja VAD-is; Lepirudiin on praegu piiratud. Regatrobaani kasutamist nimetatakse kõige sagedamini ECLSi kirjanduses. Argatrobani infusioon algab 0,5-1 μg / kg / min ja kohandatakse, et säilitada APTT 1,5-2,5 korda kõrgem kui algtaseme tase, ja võimaluse korral võib kasutada ka anti-IIa taset (15). Samuti kirjeldatakse argatrobaani lisamist ECLS-i ahela esmasele täitmisele ja esialgse booluse kasutuselevõttu enne pideva infusiooni algust (16). Pediaatrilises ECLS-s manustatud bivalirudiini väljaannetes on algne boolus 0,05-0,5 mg / kg, millele järgneb infusioonikiirus 0,03-0,1 mg / kg / h, mida seejärel kohandatakse, et säilitada APTT-d 1,5 -2,5 korda suurem algväärtusest või arsti poolt määratud piirides (17, 18).

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 8

Annuse vähendamine võib osutuda vajalikuks vastavalt ECLS-i pikemale ajaperioodile ja pideva neerukahjustusravi kasutamisele. Antikoagulantide kasutamisel tuleb silmas pidada võimalikku verejooksu.

2. Uued suukaudsed antikoagulandid

Xa faktori ("xabani") otsesed inhibiitorid on uus antikoagulantide klass, mis otseselt inhibeerib faktorit X, ilma vahendajatena kasutatavat ATIII-d. Turul on saadaval ainult üks ravim - rivaroksabaan (Xeralto®), kuid lähiaastatel eeldatakse eeldatavasti ka mitu muud ravimit. Prekliinilised andmed on näidanud, et Rivaroxaban mõjutab nabaväädi vereringe trombiini moodustumist täiskasvanutel sarnaste annustega (19), mis viitab sellele, et imikutel võib olla lihtsam kui UFH annustamisel. Prekliinilistes uuringutes on ka mitmeid suukaudseid IIa inhibiitoreid, sealhulgas dabigatraani ja apiksabaani. Kuid nende enteraalne manustamine ja pediaatriliste uuringute ebapiisavus piiravad tõenäoliselt nende kasutamist pediaatrilises ECLS-s lähitulevikus.

3. Faktori inhibiitor - XIIa

Loomkatses ECLS-i manustamiseks antikoagulantide antikehade kasutamist antikoagulantidega võrreldes võrreldi UFH-ga. Faktori XIIa antikehad takistasid fibriini sadestumist ja trombide arengut nii tõhusalt kui UFH. Kuid erinevalt UFH-st ei vähendanud antikehapõletik hemostaatilist potentsiaali ega suurendanud haavade veritsust (20).

4. Kontuurid eraldavad NO ja muid ühendeid

ECLS-i ideaalne antikoagulatsioonistrateegia on muuta ekstrakorporaalse ahela muutumist vaskulaarse endoteelina mitte-trombogeenseks.

Muuhulgas toodavad endoteelirakud prostacycliini ja dilämmastikoksiidi (NO), mis on trombiini poolt indutseeritud adhesiooni inhibeerimise ja trombotsüütide aktiveerimise abil verevoolu säilitamise viis. On näidatud, et mõlemad - prostatsükliiniga ja NO - eksogeenselt lisatud pärssida vastastikmõju vereliistakud ja kehavälist pinna kehavälist vooluahelat UFH vähendatud vereliistakute aktivatsiooni ja tarbimine (21). NO ja NO vabanemisega polümeeride loomine on edukalt näidatud küülikute EKMO BB mudelil (42). MAHAMA / NO oli esimene ühend, mis sisaldas polümeerset maatriksit, mis oli lisatud ekstrakorporaalsele ahelasse ja mis pärast kokkupuudet verest vabastab selle pinnalt NO ilma süsteemse hepariniseerimiseta. MAHAMA / NO-kaetud ahelates trombotsüütide tarbimine vähenes oluliselt nii hepariniseeritud kui ka mitte-hepariniseeritud kontrollrühmadega (22).

F. Verejooksude ja trombootiliste komplikatsioonide ennetamine ja ravi

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 9

1 Verejooksu läviväärtuse määramine erinevates patsientide gruppides

Rohket verejooksu defineeritakse kliiniliselt ilmse verejooksu vähenemisega kaasnevaid hemoglobiini (Hb) vähemalt 20 g / l 24 tunni või verejooks on suurem kui 20 ml / kg 24 tunni jooksul või vajavad transfusiooni üle 10 ml / kg ermassi sama aja jooksul. Samuti tuleks seda pidada massiivseks retroperitoneaalseks, pulmonaalseks voolaks, kesknärvisüsteemi mõjutavaks või kirurgilise sekkumise vajaduseks. Väikest verejooksu tuleks pidada verejooksuks väiksemaks kui 20 ml / kg / päevas ja nõuda ermassi üleviimist alla 10 ml / kg. See on oluline, sest hemorraagilised komplikatsioonid ja vajadus suurte vere punaliblede transfusioonide järele on seotud südame- ja mitte-südame ECLS-i (23, 24) suremuse suurenemisega.

2 Veretoodete optimaalne vereülekanne

Enamikes keskustes on nüüd vereülekande protokoll, mis põhineb mitte tõenditel, vaid pigem kliinilisel kogemusel, ajaloolistel kirjandustel ja kliinilistel juhenditel. Künnised vereülekande ermassy erineda ühest keskusest ja tüüpi patsientidel, kuid tavaliselt sõltub vajadusest asendada mis tahes verekaotus ja säilitada lähedal normaalne või normaalne hematokriti (> 35-40%), kuigi paljud keskused ECLS toetada madala künnised hematokriti vereülekanne. UFH ei tõsta tavaliselt PT / INR-i ja see võib olla välise hüübimisraja piisav hindamine. FFP võib vajadusel manustada 10 ml / kg portsjonitena: kui INR on> 1,5-2,0 ja / või on oluline verejooks. FFP-d saab kasutada ka ATIII aktiivsuse suurendamiseks, kui on olemas resistentsus hepariini suhtes, kuid eelistatav on AT kontsentraadi manustamine. Krüopretsipitaati võib kasutada, kui fibrinogeeni tase on 100 000 rakku / mm3, eriti vastsündinutel. Trombotsüütide transfusioonide künnist võib vähendada vanematel patsientidel, kellel on vähene koljusisese hemorraagia risk, samuti ECLS-i stabiilsetel patsientidel. Peale selle on trombotsüütide düsfunktsioon märkimisväärne, hoolimata trombotsüütide tavalisest transfusioonist; Trombotsüütide agregatsiooni ja aktiivsuse mõõtmiseks võib teostada vereliistakute funktsiooni testi. Raske, eluohtliku verejooksuga patsientidel on soovitav kasutada agressiivset transfusiooniprotokolli. Keskuste puhul, kellel on täielik vereülekanne, võib seda kaaluda agressiivse transfusiooniprotokolli puhul massiivse verejooksuga patsientide puhul.

3 Antifibrinolüütiline ravi

Antifribenolüütilised ravimid, nagu aminokaproonhape (Amicar) ja tranekseemhape (TXA), on fibrinolüüsi inhibiitorid ja neid on edukalt kasutatud olulise kirurgilise verejooksu raviks. On näidatud, et Amicar vähendab ECLS-i patsientide kirurgilist verejooksu, eriti südame operatsiooniga patsientidel, samas kui THA vähendab ECLS-i kaasasündinud diafragmaatilise võrkekoes (CDH) seotud operatsioonijärgset verekaotust. Seejärel mõlemad aminokaproehape ja

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 10

THA-d on paljudes keskustes kasutatud, et vähendada või vältida hemorraagilisi tüsistusi ECLS patsientidel, kellel on kirurgiline operatsioon (25, 26). TEG® / Rotem-testide abil saab määrata fibrinolüüsi suurenemist kui antifibrinolüütilise ravi näidustust. TEG® / Rotem'i võib kasutada ka antifibrinolüütilise ravi vastunäidustuse määramiseks, kui patsiendil on hüperkoaguleeritav seisund, näiteks DIC, kui fibrinide moodustumine ja hüübimishäire suureneb vaatamata aktiivsele verejooksule.

4. Ühendi aktiveeritud VII faktor (rVIIa) ja protrombiinkompleksi kontsentraadid

Leidub aruanded lastel ja täiskasvanutel, kasutamise kohta rekombinantse aktiveeritud faktor VII (rFVIIa) tulekindlate verejooksu ajal ECLS vaatamata vereülekande vereliistakute ja korrektne kõiki muid puudusi hüübimisfaktorite (27, 28). rFVIIa suurendab trombiini moodustumist ja manustatakse annustes 40-90 ug / kg. Mitmel juhul pärast ravi rFVIIa'ga oli patsientidel verekaotus märkimisväärselt vähenenud pleuraõõne kanalisatsiooni ja ermassa transfusiooni vajaduse vähenemise tõttu. Kuid pärast rFVIIa manustamist ECLS-le on mitu surmajuhtumite tromboosi juhtu, mistõttu tuleb seda kasutada äärmise ettevaatusega. Seepärast süstivad mõned keskused rFVIIa väiksemaid annuseid (25... 50 μg / kg) ja kui rohkem kui üks annus on vajalik, ei manustata seda sagedamini kui iga 2-4 tunni järel.

Mõned keskused leiavad, et märkimisväärne tromboos on liiga ohtlik ja ei kasuta rFVIIa, eriti ECLS patsientidel. Selle asemel, mõnedes keskustes eelistavad määrata protrombiinkompleksiga kontsentraatidest (PCC), kus esinevad faktorid II, VII, IX ja X (ei aktiveerita seega potentsiaalselt vähem tromboosiohuga), ja mõned neist kaugemale sisaldab valke C ja S. reguleerimiseks pikenenud PT ja APTT aktiivse verejooksuga ECMO patsientidel võite sisestada PCC 25-50 rahvusvahelist ühikut / kg. Neid saab manustada koos FFP-ga, et replikatsiooniks kasutada faktorit VII, kui kasutatakse 3-faktorset PCC-d, kuid seda tuleks DIC manulusel vältida, ning tuleks teha katsed, et säilitada AT tasemed normaalsel tasemel.

5 Trombootiliste komplikatsioonide määramine patsiendil ja ringis

ECLS tromboos tekib tõenäoliselt mitmesugustel põhjustel madala kiiruse või ebapiisava koagulatsiooni ajal. ELSO register näitab, et 20% -l patsientidest esineb 20% -l patsientidest (29) vooluringi või komponentide olulised hüübimisreaktsioonid, mis nõuavad ahela või üksikute ECLS komponentide väljavahetamist. Vereplasma võib leida igal ahela punktis, eriti stagnatsiooni või turbulentsi voolu piirkondades, ning on sagedamini ahela venoosse (hapnikutaja) küljel, mitte arteriaalsel küljel (pärast oksüdaatorit). Laialdase hüübimise teke, eriti kui see on seotud märkimisväärse hemolüüsiga, võib nõuda kogu ahela väljavahetamist. Enamik nendest trombootilistest komplikatsioonidest esines klassikalise ECLS kontuuriga.

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 11

Kuigi mõni tromboos võib olla suur ja kliiniliselt ilmne, ei ole paljud trombootilised sündmused tõenäolised, sest nad on subkliinilised või peidetud. In ühekeskuselises seeria täiskasvanud patsientidele postcardiotomy aasta ECLS lahkamist viidi läbi 50% patsientidest, kes surid, ja 75% -l oli kliiniliselt tundmatus operatsioonijärgsel trombemboolia, mis sisaldas venoosne tromboos, süsteemne trombemboolia, ajuinfarkt ja sooleisheemia (30). Lisaks sellele, mida kauem oli ECLS kestus, seda tõenäolisemad olid trombemboolilised komplikatsioonid. Sarnane seeria 29 lapsega, kes avaldasid hiljuti, näitasid, et 69% -l oli süsteemse tromboosi olemasolu, samas kui kaasasündinud südamehaigusega lastel oli tromboos märkimisväärselt sagedasem (31). Allpool arutletud uued ECMO skeemid on kontourtromboosi esinemissageduse palju väiksemad.

6. Hepariiniga indutseeritud trombotsütopeenia (HIT)

Hepariini indutseeritud trombotsütopeenia (HIT) on haigus, mida iseloomustab trombotsütopeenia ja paradoksaalselt suurenenud tromboosi oht. Sageli kahtlustatakse hepariini laialdase kasutamise ja trombotsütopeenia sageduse tõttu kriitilistel patsientidel, kuid HITi tõeline esinemissagedus ICU patsientidel on hinnanguliselt vaid 0,3-0,6% (32). HIT laboratoorsed testid on tundetu ja / või tehniliselt keerukad, seega peab enne vereanalüüsi tellimist olema kõrge HIT-i eelkontrolli tõenäosus. Pretest-tõenäosuse määramiseks on välja pakutud mitmeid hindamissüsteeme, kuid enim uuritud on "4T s" (32).

Enamik haigla laboritest pakuvad ELISA-analüüsi, mis põhineb ensüümi immuunanalüüsil, mis testib mis tahes antikeha esinemist hepariini trombotsüütide konjugaatfaktorile 4 (PF4). Siiski põhjustab HIT ainult aktiveeritud hepariini-PF4 antikehade alarühm, mistõttu see test on väga tundlik, kuid mitte väga spetsiifiline, ja me riskime kaotama hepariini patsientidele, kes võiksid seda ohutult vastu võtta. Iga labor võib parandada tundlikkust (või vastupidi) spetsiifilisust, mistõttu on oluline teada konkreetse labori analüüsi tugevused ja piirangud.

Funktsionaalsed testid, näiteks serotoniini vabanemine või hepariini indutseeritud trombotsüütide analüüs, on nii kõrge tundlikkuse kui ka spetsiifilisusega. Kuid neid on tehniliselt raske rakendada ja seetõttu hoitakse neid vaid väheses keskuses maailmas. Need kinnitavad testid tuleks läbi viia, kui on olemas suur eelkatsete tõenäosus, positiivne ELISA-test ja kui patsiendil on tulevikus hepariin tõenäoliselt vajalik.

G. Kontuurkomponendid

ECLS-süsteemid viivad vere koostoimeni suurte kunstlike biomaterjalide pindalaga. Sünteetiline, mitte-endoteeli pinna kokkupuude, nihkepinge, turbulentsus, kavitatsioon ja osmootsed jõud mõjutavad otseselt verd.

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 12

ECLSi uusimad kontuurid ja komponendid, millel on hepariini või muude ainetega kaetud pind, võivad UFH-ravi minimaalse või puuduva ravikuuri vältel mitme tunni või mitme päeva jooksul võimaldada patsientidel verejooksu vähendamiseks või peatamiseks; eriti pärast infarkti südameoperatsiooni või muid kirurgilisi protseduure.

1. Hepariiniga kaetud kontuurid või muud ained

Paljud keskused kasutavad hepariini või teiste ainetega kaetud kontuure, püüdes muuta need enam biosobivaks ning piirata või kõrvaldada antikoagulantide vajadust EÜ ja ECLS-i ajal. Kuid kaetud ahelate kasulikke mõjusid saab mõõta tundide kaupa ja need on liiga lühikesed, et need oleksid kasulikud ECLS-i jaoks, mis võib kesta mitu päeva või nädalat. Kuigi hepariini või muu ahela pinna katvus võib olla antikoagulandi viivitusega alustamise hõlbustamine ECLS-i alguses, eriti kui esineb verejooksu probleeme, näiteks vahetult pärast operatsiooni või pärast ECPR-i.

1. Pumbad Isoxygenators

Tavalised rull- ja tsentrifugaalpumbad, mida kasutatakse ECLS-i jaoks, võivad põhjustada märkimisväärset hemolüüsi; Kuid täiustatud tehnoloogiaga on uute tsentrifugaalpumbussüsteemide puhul vähem probleeme. Mitmed uuringud on näidanud ahela ja hemolüüsiga seotud komplikatsioonide vähenemist, kui võrrelda uute tsentrifugaalpumbade kasutamist rullipumpadega või tavapäraste tsentrifugaalpumbadega (33, 34). Membraani oksügenaatoreid ja šundi torusid on kõige sagedamini kirjeldatud hüübivate kohtade jaoks, kuigi loodetavasti saab see uute ECLS-seadmetega (oksügenserid, pumbad, ahelad) juba praegu kättesaadavaks. Polümetüülpenteeni oksügenaatorite (PMP) kasutamine on näidanud, et need on usaldusväärsed ja vastupidavad, põletikuvastuse piiratud suurenemine ja vähenenud transfusioonivajadus, mistõttu need oksügenaatorid sobivad hästi ECLS-i pikaajaliseks kasutamiseks (35).

H. Kokkuvõte

ECLS-i antitrombootilise ravi läbiviimine ja jälgimine võib olla keeruline. Ideaaljuhul tuleks trombotsüütide funktsiooni ja hemostaasi aktivatsiooni inhibeerida, et minimeerida verehüüvete moodustumist ECLS-i ahelas ja patsiendis, säilitades samal ajal endogeense prokoagulant-aktiivsuse hemorraagiliste komplikatsioonide ennetamiseks. UFH jääb ECLS-i kõige sagedamini kasutatavaks antitrombootiliseks aineks; Kuid on olemas mitmeid hüübimisanalüüse, mis põhinevad täisverel ja plasmal, mis võimaldab täpsemalt hinnata UFH antikoagulantset toimet. Iga ECLS-i programm peab välja töötama meetodi, kuidas jälgida UFH antikoagulantset toimet, mis kõige paremini nende patsientidele nende keskmes. On hea, et uued kontuurid ja ECLS komponendid põhjustavad võrreldes tavapäraste ECLS-seadmetega kontuuriga vähem tromboosi, hemolüüsi ja muid komplikatsioone. Lõppkokkuvõttes see

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 13

lihtsustab ja parandab ECLSi kasutamist, mis vähendab ECLSiga seotud tüsistusi ja parandab patsientide tulemusi.

ECLS-i jaoks antikoagulantide ja veretustamise põhjalikumat uurimist vt ELSO hiljuti avaldatud juhendi peatükist (36). Palun vaadake ka konkreetseid patsiente puudutavad individuaalsed hüübimisprotokollid üksikasjalikumatele patsientidele orienteeritud koagulatsiooni juhistele.

1. ELSO antikoagulatsiooni juhendi autorid

Laurance Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melania Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, Steve Conrad, David Cooper, Heidi Dalton, Jason Frischer, Bill Harris, Robert Mazor, Matthew Paden, Natalie Rintoul, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong ja M. Patricia Massicotte.

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 14

J. Viited

1.Pratt C, kirik F. Antitrombiin: struktuur ja funktsioon. Semin Hematol. 1991; 28: 3-9.

2. Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV jt. Antitrombiini kontsentraat lastel: mitmekeskuseline kohordi uuring. J Pediatr. 2013

3. Bembea MM, Annich G, Rycus P jt. Patsientide antikoagulatsiooni juhtimise varieeruvus ekstrakorporaalse membraani hapnikuga: rahvusvaheline uuring. Pediatr Crit Care Med. 2013;

4.Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC et al. Hemodialüüsi ECMO monotsüütide hepariini annuse hindamine. ASAIO J 2007; 53: 111-114.

5. Hirsh J, Raschke R. Hepariin ja madala molekulmassiga hepariin. Chest.2004; 126: 188S-203S

6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Antikoagulatsiooni seire ajal ECMO: IsAnti-faktor Xa test (hepariini tase) parem test? Pediatr Crit Care Med. 2014; 15: 178-179.

7. Urlesberger B, Zobel G, Zenz W jt Hüübimissüsteemi aktiveerimine membraani oksügenatsiooni ekstraheerimisel vastsündinutel. J Pediatr. 1996, 129: 264-268.

8.Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et al. Antikoagulatsiooni seire pediaatriasiseses ekstrakorporaalse membraani hapnikus. ASAIO 2013; 59: 63-8.

9.Muntean W. Koagulatsioon ja antikoagulatsioon ekskorporaalse membraanoksügeenis. Tehisorganid. 1999; 23: 979-983.

10. Brill-Edwards P, Ginsberg J, Johnston M, Hirsh J. Hepariinravi terapeutiliste vahemike loomine. Ann Intern Med. 1993; 119: 104-109.

11.Kim GG, El Rouby S, Thompson J et al. Patsientidel, kellel on südame kateteriseerimine või südame kirurgia pediaatrias, jälgiti fraktsioneerimata hepariini. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 429-436.

12. Maul TM, Wolff EL, Kuch BA jt Aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg on harjumatu tööriist lapseea ekstrakorporaalse membraani hapnikuga. Pediatr Crit Care Med 2012; 13

13. Alexander DC, Butt WW, Best JD, et al. Tromboelastograafia korrelatsioon antikoagulatsiooni standardsete analüüsidega lastel, kes saavad ekstrakorporaalse elutegevust. Tromboosi uuringud. 2010; 125: 387-392.

14. Noored G. Uued antikoagulandid lastel. Hematoloogia. 2008: 245-250.

15. Chan V, Monagle P, Massicotte P ja Chan A. Uued pediaatrilised antikoagulandid: ülevaade praegusest kirjandusest. Vere Coagul Fibrinolysis 2010; 21: 144-151.

16. Young G, Boshkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ, et al. Argatroban-ravi pediaatrilistel patsientidel, kes vajavad nonhepariini antikoagulatsiooni: avatud uuring, ohutus, efektiivsus ja farmakokineetiline uuring. Pediatr Verevähk. 2011: 56: 1103-9.

17. Ranucci M, Ballotta A, Kandil H et al. Bivalirudiinil põhinev tavapärane hepariini antikoagulatsioon postkardiotoomia ekstrakorporaalse membraani hapnikuga. Crit Care 2011: 15

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 15

18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ, et al. Bivalirudiin pediaatrilistel patsientidel säilitas ekstsellulaarse elutuge. Pediatr Crit Care Med. 2013. aasta mai, 14 (4): e182-8.

19. Novak M, Schlagenhauf A, Bernhard H, Schweintzger S jt Rivaroksabaani toime, erinevalt hepariinist, on vastsündinul ja täiskasvanutel. Vere koaguli fibrinolüüs. 2011 Oct; 22 (7): 588-92.

20. Larsson M, Rayzman V, Nolte MW jt Faktori XIIa inhibeeriv antikeha tagab ekstrakorporaalse vereringe ilma veritsusriski suurendamiseta. 2014. aasta veebruar, 222 (6).

21. Jacobson J. Lämmastikoksiid: trombotsüütide kaitse-omadused kardiopulmonaarse ümbersõidu ajal / ECMO. J Extra Corpor Technol. 2002; 34: 144-147.

22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA jt. Trombotsüütide aktiveerumine ja tromboos, mis on katkenud lämmastikoksiide vabastavate polümeeridega ekstrakorporaalsetel ahelatel. Crit Care Med. 2000; 28: 915-920

23. Kumar TK, Zurakowski D, Dalton H et al. Postkardiotomeemiat põdevatel patsientidel ekstrakorporaalne membraanide oksügenisatsioon: faktorid, mis mõjutavad tulemust. Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140: 330-336

24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Red Vere-rakumembraani transfusioon. Perfusioon 2012

25. Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Amicari mõju ECMO hemorraagilistele komplikatsioonidele: kümne aasta ülevaatamine. J Pediatr Surg. 2003; 38: 1212-1216.

26. van der Staak FH, de Haan AF, Gevene WB, Festen C. hernia parandamine ekstrakorporaalse membraani hapnikuga: hemorraagilised komplikatsioonid. J Pediatr Surg. 1997; 32: 594-599.

27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M, et al. Aktiveeritud rekombinantne faktor VII tulekindla verejooksu ajal ekstrakorporaalse membraani hapnikuga. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10; 1-5.

28. Repesse X, Au SM, Brechot N jt. Rekombinantne faktor VIIa kontrollimatu verejooksu korral ekstrakorporaalse membraani hapnikuga patsientidel. Critical Care 2013; 17

29. Erakorraline elutoetusorganisatsioon. Registriaruanne. Ann Arbor: Michigani ülikool; Jaanuar 2013

30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT, et al. Autopsia tulemused patsientidel, kellel on postkardiotoomia ekstrakorporaalne membraani hapnikuga varustamine (ECMO). Int J Artif Organid. 2006; 29: 1121-1131.

31. Reed RC, Rutledge JC. Tromboosi ja hemorraagia laboratoorsed ja kliinilised metsaspetsiifilised uuringud pediaatrilistel ECMO toidulisanditel. Pediatr Dev Pathol. 2001;

32. Cuker A. Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia kliiniline ja laboratoorset diagnoosimist: integreeritud lähenemine. Semin Thromb Hemost. 2014. aasta veebruar; 40 (1): 106-14.

© 2014 Erakorralise elutugi organisatsiooni (ELSO), Ann Arbor, MI, USA lk. 16

33. Byrnes J, McKamie W, Swearingen C. et al.: Hemolüüs südame ekstrakorporaalse membraani oksügenisatsiooni korral. Pediaatrilise populatsiooni juhtumiuuring. ASAIO J 2011; 57: 456-461.

34. ECMO süsteemid: ühtse keskuse aruanne. Artif Organics 2011; 35: 733-737.

35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Varajane kogemus polümetüül-penteen-hapnikusisaldusega ekstrakorporaalse elutegevuse toetamiseks. ASAIO J 2002; 48 (5): 480-2.

36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. antikoagulatsioon ja veritsus ECLS-s. Ekstrakorporaalne kardiopulmonaarne tugi kriitilises hoolduses, neljas väljaanne. ELSO 2012, Ann Arbor