Mis on diureetikumid: kirjeldus, ravimite nimekiri (tiasiid, kaaliumisääst, silmus) suhkurtõvega

Diureetikumid mõjutavad spetsiifiliselt neerufunktsiooni ja kiirendavad uriini eritumist.

Enamiku diureetikumide toimemehhanism, eriti kui see on kaaliumisäästvaid diureetikume, põhineb võimetel supresseeruda neerude, täpsemalt neerutuubulüüside, reabsorptsiooni.

Väljaheidetud elektrolüütide arvu kasv tekib samaaegselt teatud vedeliku mahu vabastamisega.

Esimene diureetikum ilmnes 19. sajandil, kui avastati ravimi elavhõbe, mida kasutatakse sageli süüfilise raviks. Kuid seoses selle haigusega ei näidanud ravim uut efektiivsust, kuid selle tugevat diureetilist toimet täheldati.

Mõne aja pärast asendati elavhõbeda ravim vähem toksilise ainega.

Varsti muutus diureetikumide struktuur, mille tulemusena tekkisid väga võimsad diureetikumid, millel on oma klassifikatsioon.

Mis on diureetikumid?

Diureetikume kasutatakse kõige sagedamini:

• kardiovaskulaarne rünnak;
• turse;
• tagada uriini ärajätmine neerufunktsiooni häirete korral;
• kõrgenenud vererõhk;
• kui mürgitatud, eemaldage toksiinid.

Tuleb märkida, et diureetikumidega saab kõige paremini toime tulla hüpertensiooniga ja südamepuudulikkusega.
Kõrge turse võib olla tingitud mitmesugustest südamehaigustest, kuse- ja vaskulaarsüsteemi haigustest. Need haigused on seotud kehavedeliku viivitusega. Diureetikumid eemaldavad selle aine liigse kogunemise ja vähendavad seega turset.

Kõrge vererõhu korral mõjutab liigne naatrium laevade lihaste toonust, mis hakkab kitsendama ja lõpetama. Antihüpertensiivsete ravimitena kasutatavad diureetikumid imendavad kehast naatriumi ja aitavad kaasa veresoonte laienemisele, mis omakorda vähendab vererõhku.

Mürgituse korral eemaldatakse mõned toksiinid neerud. Selle protsessi kiirendamiseks kasutatakse diureetikume. Kliinilises meditsiinis nimetatakse seda meetodit "sundülesanne".

Esiteks süstitakse patsientidele intravenoosselt palju lahuseid, seejärel kasutatakse väga efektiivset diureetikumit, mis koheselt eemaldab vedeliku kehast ja sellega toksiinidest.

Diureetikumid ja nende liigitus

Erinevate haiguste puhul on ette nähtud spetsiifilised diureetikumid, millel on erinevad toimemehhanismid.

1. Ravimid, mis mõjutavad neerutorukeste epiteeli töö loetelu: Triamtereen amiloriidiga etakrüünhape, Torasemiid Bumetamid, Flurosemid, indapamiidi, Klopamid, Metolazone, kloortali, metüülkltotiasiid, Bendroflumetiozid, Tsiklometiazid hüdroklorotiasiidi.
2. Osmootilised diureetikumid: Monitol.
3. Kaaliumisäästvad diureetikumid: Veroshpiron (Spironolaktoon) viitab mineralokortikoidsete retseptorite antagonistidele.

Diureetikumide klassifikatsioon naatriumi leostumise efektiivsuse kohta organismist:

• Ebaefektiivne - eemaldage 5% naatrium.
• Keskmise efektiivsusega - eemaldage 10% naatriumist.
• Väga efektiivne - eemaldage rohkem kui 15% naatriumist.

Diureetikumide ravimite toimemehhanism

Diureetikumide toimemehhanismi saab uurida nende farmakodünaamiliste toimete näitel. Näiteks vererõhu langus tuleneb kahest süsteemist:

1. Madalam naatriumi kontsentratsioon.
2. Otsene mõju laevadele.

Seega võib arteriaalne hüpertensioon peatada, vähendades vaskulaarse toonuse vedeliku mahtu ja pikaajalist säilivust.

Diureetikumide kasutamisel südame lihase vajaduse vähendamine on tingitud:

• stressitaluvusega müokardirakkudes;
• neerudes täiustatud mikrotsirkulatsiooniga;
• trombotsüütide adhesiooni vähenemine;
• vasaku vatsakese koormuse langusega.

Mõned diureetikumid, näiteks mannitool, ei suurenda mitte ainult ödeemiga väljutatava vedeliku kogust, vaid võivad suurendada interstitsiaalse vedeliku osmolaarset rõhku.

Diureetikumid, mis oma arterite, bronhide, sapiteede traktilistes lihastes lõdvestamiseks on spasmolüütilise toimega.

Diureetikumide retsepti näited

Diureetikumi põhinäitajaks on arteriaalne hüpertensioon, millest enamus on eakatel patsientidel. Diureetikumid, mis on ette nähtud keha naatriumi edasilükkamiseks. Need seisundid on: astsiit, krooniline neeru- ja südamepuudulikkus.

Osteoporoosina määratakse patsiendile tiasiiddiureetikumid. Kaaliumisäästvad ravimid on näidustatud kaasasündinud Lilldi sündroomi (suure hulga kaaliumi ja naatriumiresistentsuse eemaldamine).

Loop-diureetikumid mõjutavad neerude funktsiooni, määratakse kõrge silmasisese rõhu, glaukoomi, südame ödeemi, tsirroosiga.

Hüpertensiooni raviks ja ennetamiseks määravad arstid tiasiidravimid, mis väikestes annustes omavad mõõduka hüpertensiooniga patsientidele soodsat mõju. On tõestatud, et profülaktilised tiasiiddiureetikumid võivad vähendada insuldi riski.

Nende ravimite võtmine kõrgemates annustes ei ole soovitatav, see on täis hüpokaleemia tekkega.

Selle seisundi vältimiseks võib tiasiiddiureetikume kombineerida kaaliumi säästvate diureetikumidega.

Diureetikumide ravimisel eristatakse aktiivset ravi ja toetavat ravi. Aktiivses faasis on näidustatud tugevate diureetikumide (furosemiid) mõõdukaid annuseid. Hooldava raviga - regulaarselt kasutada diureetikume.

Vastunäidustused diureetikumide kasutamisele

Dekompenseeritud maksatsirroosi, hüpokaleemiaga patsientidel on diureetikumide kasutamine vastunäidustatud. Loop-diureetikume ei määrata patsientidele, kes taluvad teatud sulfoonamiidi derivaate (hüpoglükeemilised ja antibakteriaalsed ravimid).

Diureetikumid on vastunäidustatud inimestel, kellel on hingamispuudulikkus ja äge neerupuudulikkus. Diureetiline tiasiidrühm (metüültsütosüüdiid, bendroflumetiasiid, tsüklometiasiid, hüdroklorotiasiid) on vastunäidustatud II tüüpi diabeedi korral, kuna patsient võib oluliselt suurendada vere glükoosisisaldust.

Ventrikulaarsed arütmiad on ka suhtelised vastunäidustused diureetikumide määramisel.

Patsiendid, kes võtavad liitiumsoolasid ja südameglükosiide, looma diureetikume ettevaatlikult.

Osmootseid diureetikume ei määrata südamepuudulikkuse korral.

Kahjulikud sündmused

Tiasiidide nimekirja lisatud diureetikumid võivad põhjustada kusihappe taseme tõusu veres. Sel põhjusel võivad podagra diagnoositud patsiendid seisundi halvenemist.

Tiasiiddiureetikumid (hüdroklorotiasiid, hüpotüasiid) võivad põhjustada kõrvaltoimeid. Kui valis vale doos või patsiendil oli talumatus, võivad tekkida järgmised kõrvaltoimed:

• peavalu;
• kõhulahtisus on võimalik;
• iiveldus;
• nõrkus;
• suu kuivus;
• unisus

Ioonide tasakaalustamatus tähendab:

1. libiido langus meestel;
2. allergiad;
3. veresuhkru kontsentratsiooni tõus;
4. skeletilihaste spasmid;
5. lihasnõrkus;
6. arütmia

Furosemiidi kõrvaltoimed:

• kaalium, magneesiumi, kaltsiumi vähendamine;
• pearinglus;
• iiveldus;
• suu kuivus;
• sagedane urineerimine.

Ioonvahetuse muutudes suureneb kusihappe, glükoosi ja kaltsiumi tase, mis toob kaasa:

• paresteesiad;
• nahalööbed;
• kuulmiskaotus.

Aldosterooni antagonistide kõrvaltoimed on järgmised:

1. nahalööbed;
2. günekomastia;
3. krambid;
4. peavalu;
5. kõhulahtisus, oksendamine.

Naised, kellel on vale koht ja vale annus, on täheldatud:

Populaarsed diureetikumid ja nende toimemehhanism kehal

Diureetikumid, mis mõjutavad neerutuubulite aktiivsust, takistavad naatriumi uuesti sisenemist kehasse ja eemaldavad selle koos uriiniga. Metitsilotiasiidi, Bendroflumetioosiidi, tsüklo-metüatsiidi keskmise efektiivsuse diureetikumid raskendavad kloori ja mitte ainult naatriumi neelamist. Selle tegevuse tõttu nimetatakse neid ka saluretikaks, mis tähendab "soola".

Tiasiid-sarnased diureetikumid (hüpotüasiid) on peamiselt ette nähtud turse, neeruhaigus või südamepuudulikkus. Hüpotiasiid on eriti populaarne kui antihüpertensiivne ravim.

Ravim eemaldab liigse naatriumi ja vähendab rõhku arterites. Lisaks suurendavad tiasiidravimid ravimite toimet, mille toimemehhanism on suunatud vererõhu langetamisele.

Nende ravimite üleannustamise väljakirjutamisel võib vereringe eritumine suureneda vererõhku langetamata. Hüpotiasiidi on ette nähtud ka suhkruhaiguse ja südame rütmihäirete raviks.

Preparaadis sisalduvad toimeained vähendavad kaltsiumiioonide kontsentratsiooni ja ei võimalda neerude soolade moodustumist.

Furosemiid (Lasix) on üks tõhusamaid diureetikume. Selle ravimi veenisisese manustamisega täheldatakse toimet 10 minuti pärast. Ravim on asjakohane;

• südame vasaku vatsakese akuutne ebaõnnestumine, millega kaasneb kopsuturse;
• perifeerne ödeem;
• hüpertensioon;
• toksiinide kõrvaldamine.

Ethacryni hape (Uregit) on Lasixi toimega sarnane, kuid toimib veidi kauem.

Kõige tavalisem diureetikummonitool manustatakse intravenoosselt. Ravim suurendab plasma osmootset rõhku ja vähendab intrakraniaalset ja silmasisest rõhku. Seetõttu on ravim väga efektiivne oliguuria puhul, mis on põletuste, trauma või ägedate verekaotus põhjus.

Aldosterooni antagonistid (Aldaktoon, Veroshpiron) takistavad naatriumioonide imendumist ja inhibeerivad magneesium- ja kaaliumiioonide sekretsiooni. Sellesse rühma kuuluvad preparaadid on näidustatud turse, hüpertensioon ja kongestiivne südamepuudulikkus. Kaaliumisäästvad diureetikumid raskesti läbivad membraane.

Diureetikumid ja II tüüpi diabeet

Pöörake tähelepanu! Tuleb meeles pidada, et 2. tüüpi suhkurtõve korral võib kasutada ainult teatud diureetikume, st diureetikumide määramist selle haiguse võtmata jätmiseks või ise ravi tõttu võib pöördumatuid toimeid organismis põhjustada.

II tüüpi diabeedi tiaasiidi diureetikumid on ette nähtud peamiselt vererõhu alandamiseks, turseks ja kardiovaskulaarse ebaõnnestumise raviks.

Tiasiiddiureetikume kasutatakse ka enamiku hüpertensiooniga patsientide raviks, mis kestavad kaua.

Need ravimid vähendavad märkimisväärselt rakkude tundlikkust hormooninsuliinile, mis põhjustab vere glükoositaseme tõusu, triglütseriide ja kolesterooli. See seab olulised piirangud nende diureetikumide kasutamisele 2. tüüpi diabeedi korral.

Kuid hiljutised II tüüpi diabeedi diureetikumide kasutamisega seotud kliinilised uuringud on näidanud, et neid negatiivseid mõjusid kõige sagedamini täheldatakse ravimite suure annuse kasutamisel. Väikestes kõrvaltoimete annustes praktiliselt ei esine.

See on tähtis! II tüüpi suhkurtõve korral tuleb tiasiiddiureetikumide määramisel pidada võimalikult palju värskeid köögivilju ja puuvilju. See aitab kompenseerida kaaliumi, naatriumi ja magneesiumi olulist kaotust. Peale selle peaksite kaaluma organismi tundlikkuse vähenemist insuliini suhtes.

2. tüüpi diabeedi korral kasutatakse kõige sagedamini ravimi Indapamiidi või pigem selle derivaadi Arifoni. Mõlemad Indapamide ja Arifon ei mõjuta oluliselt süsivesikute ja lipiidide ainevahetust, mis on II tüübi diabeedi puhul väga oluline.

II tüüpi diabeedi teisi diureetikume nimetatakse harvemini ja ainult teatud tingimustel:

1. 2. tüübi diabeedi ahelaga tüüpi diureetikume kasutatakse peamiselt ainult üks kord juhtudel, kui on vaja saavutada vererõhu kiire normaliseerumine;
2. kombineeritud tiasiid ja kombineeritud kaaliumi säästvad diureetikumid - kui on vajalik kaaliumi kadu minimeerida.

Vere suhkrusisalduse halvenemisega patsiendid peavad mõistma, et diureetikumide võtmine võib põhjustada tõsist kõrvaltoimet - hormooni insuliinitundlikkuse vähenemist. Lisaks sellele ei pruugi hüpertensiooni ravi olla pikk.

Kaaliumisäästvad diureetikumid: toimemehhanismid ja omadused, kasutamine, kõrvaltoimed, vastunäidustused

Mehhanism. Kaaliumisäästvad diureetikumid, mis häirivad Na + reabsorptsiooni, häirivad peamiste nefrotsüütide apikaalse membraani depolariseerumist, mis põhjustab K + viivituse veres. Diureetikumid vähendavad ka H + prooton-ATPaasi interkaleerivate nefrotsüütide sekretsiooni. Kaaliumi säästvate ainete diureetilist toimet on nõrk, kuna nefrooni distaalsetes osades reabsorbeeritakse väike kogus Na +. Valmistised suurendavad Na + eritunud fraktsiooni vaid kuni 3-5%, suurendavad mõõdukalt Cl - eritumist, säilitavad kehas K +, H + ja Mg 2+, muudavad neerude verevoolu ja vähe filtreerivad. Kui manustatakse koos tugevate diureetikumide ja tiasiididega, kaaliumi säästvad diureetikumid kõrvaldavad Na + reabsorptsiooni tasakaalustava võimenduse distaalses nefronis ja ka hüpokaleemiat.

Selle rühma preparaadid on jaotatud aldosterooni antagonistideks ja naatriumikanali blokaatoriteks.

Aldosteroon suurendab Na + reabsorptsiooni ja stimuleerib K + sekretsiooni.

Kõige sagedamini kasutatav antagonisti aldosterooni steroidstruktuur SPIRONOLACTON (VEROSHPIRON). See ravim on konkureerivalt seotud mineralokortikoidi retseptoritega nefrotsüütides. Kompleksi "spironolaktooni retseptor" ei oma bioloogilist aktiivsust ega suurenda AIB sünteesi.

Spionolaktooni toime taustal väheneb AIB puuduse tõttu naatriumikanalite läbilaskvus ja arv Na +, K + -ATP-ase ja selle energiavarustuse funktsioon. Spironolaktooni diureetilist toimet väljendatakse aldosterooni suure kontsentratsiooniga veres ja see areneb ainult 2... 3 päeva pärast ravi algust. Varem sünteesitud AIB hävitamiseks on vaja pikka latentsusperioodi.

Spironolaktoon, nõrgestab aldosterooni aktiveerivat toimet südamelöögis sisalduva kiulise koe sünteesile, tugevdab südame kokkutõmbumist, soodustab südame lõdvenemist diastoolis ja takistab ventrikulaarset arütmiat, mis on põhjustatud stimulaatori ringikujuliselt. Mõõdukalt vähendab vererõhku ja südant pärast koormust.

Kasutamisnäited spironolaktoon järgmiselt:

· Esmane hüper-aldosteronism või Conni sündroom (kasvaja või neerupealise koorega kahepoolne hüperplaasia);

· Sekundaarne hüperaldosteronism (suurenenud aldosterooni sekretsioon südamepuudulikkuse korral);

· Süstoolne ja diastoolne südamepuudulikkus;

· Arteriaalne hüpertensioon (koos tiasiidide ja tiasiiditaoliste diureetikumidega);

· Hyperandrogenism naistel.

Kõrvaltoimed:

· Günekomastia ja impotentsus meestel, hääle ja naiste menstruaaltsükli halvenemine naistel (mõju suguhormooni retseptoritele);

· Kõhulahtisus, gastriit, maopõletik haavand, veritsust keeruline

· Peavalu, treemor, ataksia;

· Naha lööve, trombotsütopeenia.

Spironolaktoon, mis kõrvaldab hüpokalagismi, suurendab südameglükosiidide terapeutilist toimet, kuigi see kiirendab digoksiini biotransformatsiooni ja vähendab südamelihase glükosiidide imendumist müokardi poolt. Speronolaktooni saanud mehed ja naised on teatanud rinnavähi juhtumitest, kuid põhjuslikku seost ei ole kindlaks tehtud.

Vastunäidustused:

Ülitundlikkus, Addisoni tõbi, hüperkaleemia, hüperkaltseemia, hüponatreemia, krooniline neerupuudulikkus, aneuria, maksapuudulikkus, diabeet, metaboolne atsidoos, menstruaaltsükli häired või piimanäärmete suurenemine.

Naatriumikanali blokaatorid

Põhiliste rakkude apikaalse membraani naatriumikanalite otsesel blokaatoril on mittesteroidne struktuur:

· TRIAMTEREN (DAYTEK, DIRENIUM, PTEROFEN)

· AMILORIID (MIDAMOR)

Triamtereen on pteridiini derivaat, amiloriid on piperasiin-püvanidiini derivaat. Mõlemad diureetikumid, nagu orgaanilised alused, sekreteeritakse proksimaalses keerdunud torustikus ja uriini vooluga jõuavad nad distaalse keerdunud torueeli epiteeli apikaalsesse membraani ja koguvad kanaleid. Amiloriid vähendab oluliselt vererõhku. See blokeerib a-adrenoretseptoreid ja stimuleerib prostaglandiini E sünteesi₂vaskulaarse endoteelina. Triamtereen on mõõdukas (50-70%), amiloriid on vaene (15-25%) imendunud soolestikus. 50-80% triamtereeni molekulidest seotakse plasmavalkudega, metaboliseeritakse 90% selle annusest maksas, sealhulgas aktiivne derivaad 4-hüdroksütriaamtereen. Triamtereeni metaboliidid erituvad uriinist ja sapist. Amiloriidide seos valkudega on 95%, metaboliseerub väike osa annusest. Triamtereeni poolväärtusaegne eliminatsiooniperiood on lühike (4,2 tundi), amiloriid on pikk (21 tundi).

Rakendus:

· Lidlja sündroom või pseudohüperaldosteronism (distaalsetes keerdunud torupillides ja kanalite kogumisel, Na + reabsorptsioon ja K + sekretsioon on paranenud, nagu ka aldosterooni liig, kuigi tema kontsentratsioon veres on normaalne).

Hüpokaleemia ennetamiseks koos hüdroklorotiasiidiga pikaajalise ravi korral kasutage kombineeritud vahendeid:

· TRIAMPURi komposiit, TRIAMTESID (25 mg triamtereeni ja 12,5 mg hüdroklorotiasiidi);

· DIAZID, TRIAM-KO (50 mg triamtereeni ja 25 mg hüdroklorotiasiidi);

· MAXID (75 triamtereeni ja 50 mg hüdroklorotiasiidi);

· MODURETIC (5 mg amiloriidi ja 50 mg hüdroklorotiasiidi);

Kõrvaltoimed naatriumikanali blokaatorid - hüperkaleemia, karbamiidi hilistumine, interstitsiaalne nefriit, vererõhu langus ja glükoositaluvus, iiveldus, oksendamine. Lisaks võib triamtereen, blokeeriv dihüdrofolaadi reduktaas, põhjustada makrotsütüli aneemiat. Selle diureetilise ravi ajal ilmuvad uriinis pruunid (vähem sinised ja rohelised) kristallid. Amiloriid põhjustab mõnikord jala lihaste värisemist ja konvulsiooni.

Kaaliumisäästvad diureetikumid vastunäidustatud hüperkaleemia, äge neerupuudulikkus, kroonilise nefriidi nefrootiline staadium, ureemia (hüperkaleemia oht) esimese kolme kuu jooksul. rasedus, samuti nende kasutamine ettevaatlikult koos mittetäieliku atrioventrikulaarse blokaadiga. Triamtereen on makrotsütseerse aneemiaga patsientidel ohtlik.

Enamik diureetikume ei määrata ambulatoorselt inimestele, kelle elukutsega on seotud kõrge vaimne ja füüsiline aktiivsus, samuti enne kirurgilist sekkumist, sealhulgas hammaste väljavõtmist.

4. PEATÜKK DIURETIKA

Diureetikumid või diureetikumid on ravimite rühma, mida kasutatakse kehavedelike koguse või koostise reguleerimiseks. Nad suurendavad naatriumi ja vee eritumist, inhibeerides naatriumi aktiivset reabsorptsiooni mehhanismi neerutuubulites. Diureetikumid muudavad mitte ainult naatriumi ja vett, vaid ka kaaliumi, kaltsiumi, magneesiumi, kloori, fosfaate ja vesinikkarbonaate, mis võib avaldada soovimatuid toimeid pikaajalise ravi ajal. Sõltuvalt toimemehhanismist on diureetikumid jagatud silmuse või võimsaks (furosemiid), tiasiid, mittetiasiid (hüdroklorotiasiid, indapamiid), kaaliumisäästlik (spironolaktoon, triamtereen) ja karboanhüdraasi inhibiitorid (atseetasolamiid). Diureetikumid on nii ägedate kui ka krooniliste südamepuudulikkuse ravis hädavajalikud, kuna need on võimelised vähendama kopsuturset ja venoosset seisundit. Neid kasutatakse ka hüpertensiooni raviks, kuna neil on sõltumatu hüpotensiivne toime ja see suurendab peaaegu kõigi antihüpertensiivsete ravimite efektiivsust.

Märksõnad: diureetikumid, tiasiid, kaaliumisäästvad, karboanhüdraasi inhibiitorid, naatriumi ja vee reabsorptsioon.

JUMALA FÜSIOLOOGILISED MEHHANISMID

Uriini moodustumine algab valguvaba plasma ultrafiltraadi tootmisel. Mõne minuti jooksul läbib glomerulaaride kapillaare umbes 120-125 ml vedelikku. Selle tulemusena moodustub vaid 1 ml uriini, kuna 99% kogu filtreeritud vedelikust reabsorbeeritakse, kui see liigub läbi neeru tuubi.

Ultrafiltraadi moodustumise kiirus määratakse hüdrostaatilise ja onkootilise rõhu suhte kaudu kapillaarseina mõlemal küljel, glomerulaatorite kaudu voolava plasmakiirguse ja filtreerivate kapillaaride arvu. Ultrafiltraat selle koostises erineb vereplasmast valkude ja rasvade puudumise tõttu, need ained, mille molekulaarne suurus on ligikaudu plasma albumiini molekulide suurus. Plasmavalkudega seotud ravimained ei läbida kapillaarseid barjääre.

Neerutuubulites tekib vee ja elektrolüütide tagasihaardeproov ja lõpliku uriini moodustumine. Sõltuvalt elektrolüütide ja vee reabsorptsiooni mehhanismidest võib tuubulid jagada 4 tsooni. Esimene tsoon, mida nimetatakse proksimaalseks tuubuseks, on veega väga läbilaskev. Ligikaudu 65% kogu glomerulaarfiltreeritud naatriumist reabsorbeeritakse. Naatrium ja kaalium on aktiivselt vahetatud vesiniku jaoks. 2/3 koosnevad anioonid koosnevad kloriididest, ülejäänud on bikarbonaat. Teises vööndis (Henle'i silmuse kasvavas osas) 25% filtreeritud naatriumist reabsorbeeritakse. Siinkohal reabsorbeeritakse kloor, naatriumi ja kaalium ioone, kasutades aktiivseid transpordimehhanisme. See silmuse osa on veega läbilaskv, ja naatriumi ja kloori kontsentratsioon ultrafiltraadis väheneb järk-järgult. Kolmas tsoon või distaalsete keerdunud torupillide esialgne osa, nagu ka eelmine, on veega läbilaskvad, kuid läbib aktiivselt naatriumi ja klooriioone, mis veelgi vähendab ultrafiltraadi osmootsust. Naatriumreabsorptsiooni kogus selles vööndis on ligikaudu 5% filtreeritud naatriumi kogusummast. Neljas tsoon (distaalsete tuubulite viimane osa ja kogumiskanalisüsteem) on uriini koostise ja mahu lõplik korrigeerimise koht. Siin on mõne naatriumi täiendav reabsorptsioon kaaliumi ja vesiniku eest. Seda protsessi reguleeritakse aldosterooni ja naatriumi kontsentratsiooniga ultrafiltraadis. Mis tahes diureetikum, mis vähendab reabsorb-

naatrium, mis on neljanda tsooni proksimaal, suurendab selle kontsentratsiooni selles vööndis ja stimuleerib naatriumi ja kaaliumisisalduse muutmist, mis suurendab kaaliumi kadu uriiniga. Vee reabsorbtsiooni selles vööndis kontrollib antidiureetiline hormoon (ADH). Kogumiskanalid läbivad neerutu südamekujulist kihti, mille interstitsiaalne vedelik sisaldab suures koguses soola. ADH juuresolekul muutuvad kogumiskanalid veega läbilaskvaks ja vastavalt osmootse rõhu gradiendile väljub see torude luumenist, kus soolakontsentratsioon on madalam kui medullaarses interstitiumis. See protsess viib kontsentreeritud uriini moodustumiseni.

Diureetikume klassifitseeritakse tavapäraselt erinevate omaduste järgi: keemiline struktuur, koht, tugevus ja toimemehhanism (tabel 4.1).

LOOP VÕI POWERFUL DIURETICS

Need ravimid on keemiliselt mitmekesised ühendid. Kõikidel neist, välja arvatud etakrüünhape, on nende struktuuris sulfoonamiidrühm. Preparaadid toimivad Henle'i silmuse kasvava osa paksus segmendis ja neil on võimas, kuid suhteliselt lühike diureetilist toimet. Venemaal on registreeritud furosemiidi, bumetaniidi, püretianiidi, torasemiidi, xipamiidi ja etakrüülhapet.

Toimemehhanism. Selles rühmas olevad ravimid on üldiselt võimelised blokeerima naatriumi aktiivset transporti. See efekt realiseerub läbi transpordivalgu, mis transpordib tuubulite epiteelirakkude kaudu naatriumi-, kaaliumi- ja klooriioone, inhibeerimisega.

Elektrolüütide ja muude ühendite eraldamine. Loop-diureetikumid suurendavad mitte ainult naatriumi, vaid ka kaaliumi, kloori, kaltsiumi ja magneesiumi eritumist. Sulfonamiidi preparaadid, välja arvatud bumetaniid ja piretaniid, on võimelised blokeerima süsinikanhüdraasi ja suurendavad seeläbi bikarbonaatide ja fosfaatide eritumist.

Traditsiooniline rühma nimi

Peamine stseen

Furosemiid, etakrüünhape, bumetaniid, peritamiid

Henle'i silmuse kasvav osa

Naatrium-kaaliumkloori transpordi inhibiitorid

Tiasiid jms

Hüdroklorotiasiid, klorotalidoon, klopamiid, indapamiid

Naatriumkloori transpordi inhibiitorid

Sulfonamiidi tiasiid ja mitte-tiasiidi derivaadid

Proksimaalse tuubuli viimane osa ja kanalite kogumine

Neeru epiteeli naatriumkanali inhibiitorid

* - välja arvatud etakrüülhape

Tsükli diureetikumide määramine põhjustab kusihappe eritumise suurenemist ja regulaarne manustamine vähendab selle eritumist.

Mõju neeru hemodünaamikale. Selle rühma ravimid võivad varieeruda, suurendades neerude verevarustust. Võibolla see toime on vahendatud prostatsükliinile, mille diureetikumide süntees suureneb. Ravimid ei muuda glomerulaarfiltratsiooni kiirust. Furosemiid ja teised ahela diureetikumid stimuleerivad otseselt reniini moodustumist ja tsirkuleeriva vedeliku mahu vähenemisega põhjustavad nad sümpaatilise närvisüsteemi refleksset aktiveerimist ja stimuleerivad intrarenaalse barorekeptsiooni mehhanisme. Aldosterooni sünteesi kompenseeriv tõus piirab elektrolüütide ja veekadude edasist suurenemist.

Muud farmakodünaamilised toimed. Prostatsükliini sünteesi suurenemine viib venoosse voodi laienemiseni ja vasaku vatsakese täitmissurve vähenemiseni. See toime avaldub eriti furosemiidis ja avaldub kopsuödeemile isegi enne ravimi diureetilise toime algust.

Silmapilguse diureetikumide suured annused võivad paljudel kudedel blokeerida elektrolüütide transporti, kuid kliiniliselt olulised on sisekõrva endoliifi kahjustused, mis ilmnevad ototoksilisuse tagajärjel.

Farmakokineetika. Loopilised diureetikumid imenduvad küllaltki täielikult seedetraktist, kuigi individuaalsed imendumiskiirused võivad suurel määral varieeruda. Narkootikumid metaboliseeritakse suhteliselt kiiresti maksas. Seoses plasmavalkudega märkimisväärse seondumisega on ravimite glomerulaarfiltratsioon piiratud. Kuid aktiivse transportimismehhanismi olemasolu tõttu sekveneeritakse ahela diureetikume piisavas koguses proksimaalses tuubuli sektsioonis ja muutumatul kujul jõuavad nende toime kohale (tabel 4.2).

Näidud silmuse diureetikumide määramiseks. Võimas diureetikumide peamine kasutusala on naatriumiresistentsuse (krooniline südamepuudulikkus, krooniline neerupuudulikkus, nefrootiline sündroom, ödeem ja astsiit maksa tsirroos) põhjustatud ödeemi sündroomi raviks. Ravimite diureetilist toimet ei sõltu happelise baasilaba tasakaalu muutustest. Preparaadid säilitavad oma efektiivsuse ka neerupuudulikkuse korral, isegi glomerulaarse kiiruse vähenemisega

Tugeva diureetikumi võrdlev farmakokineetika

Poolväärtusaeg plasmas

Neerude eritumine muutumatuna

Hääles filtreerimine 2 ml / min. Kui võetakse päevas, väheneb võimsate diureetikumide diureetilist toimet, mis on seotud reniini kompenseeriva aktiveerimisega rakuvälise vedeliku mahu vähenemisele. Säilitada ravimite diureetilise toime, mida soovitatakse vahelduvalt kasutada. Võimaste diureetikumide mõju kopsuödeemile on tingitud venoosse voodi kiire laienemisest ja intravaskulaarse vedeliku mahu vähenemisest, mis viib vasaku vatsakese täitese rõhu vähenemiseni ja südame efektiivsuse suurenemiseni.

Tõsiste, kuid lühiajaliste toimete tõttu ei ole võimsad diureetikumid arteriaalse hüpertensiooni pikaajalise ravi esimese võimalusena kasutatavad ravimid. Kuid neid võib määrata hüpertensiivse kriisi leevendamiseks või patsientidel, kellel on teistel diureetikumidel ebapiisav hüpotensioon.

Nende ainete võimas diureetilist toimet kasutatakse neerude kaudu erituvate ravimite eliminatsiooni kiirendamiseks üleannustamise korral. Ägeda neerupuudulikkuse korral (ARF) põhjustab tsükli diureetikumide määramine diureesi ja aitab kaasa arestiriigi oligurilise vormi üleminekule mitte-lügurilisele. Tänu oma võimele kaltsiumi eritumist suurendada, saab hüperkaltseemia raviks kasutada tsükli diureetikume, mille korral neid manustatakse koos isotoonilise NaCl lahusega, et vältida vedeliku ja elektrolüütide tarbetut kadu.

Kõrvaltoimed Enamik tsükli diureetikumide kõrvaltoimeid on seotud elektrolüütide ja veetasakaalu häiretega. Naatriumi väljavool organismis ja rakuvälise vedeliku mahu vähenemine võib kaasneda hüpotensioon, glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine, veresoonte kollaps, trombemboolilised komplikatsioonid, samuti maksapuudulikkusega patsientidel. Hüpokaleemia ja hüpomagneseemia võivad olla arütmiadide tekkega raskendatud, eriti patsientidel, kes saavad südameglükosiide. Hüpokaltseemia võimalik areng, kuid see on harva krampide põhjus. Tugevate diureetikumide kiire manustamine intravenoosselt sagedamini kui allaneelamine võib põhjustada erinevate kuulmispuudega ja kurtuse, mis enamikul juhtudel, kuid mitte alati, on pöörduvad. Loop-diureetikumid võivad põhjustada hüperurikeemia ja hüperglükeemiat, mis harva üksi võib stimuleerida podagra ja diabeedi arengut. Looduslike diureetikumide pikaajaline tarbimine põhjustab madala tihedusega lipoproteiinide ja triglütseriidide taseme tõusu ja kõrge tihedusega lipoproteiini taseme langust. Muud kõrvaltoimed on nahalööve, valgustundlikkus, paresteesia, trombotsütopeenia, agranulotsütoos ja seedetrakti häired.

Vastunäidustused. Nende hulka kuuluvad raskekujulise hüpovoleemia ja hüponatreemiaga seotud seisundid, ülitundlikkus sulfoonamiidide ja anuuria suhtes, mis ei vasta sobivate diureetikumide annuste manustamisele.

Ravimi koostoimed. Loop-diureetikumid on võimelised moodustama farmakodünaamilisi ja farmakokineetilisi koostoimeid paljude ravimitega.

Nad suurendavad antikoagulantide, antihüpertensiivsete ravimite, teiste diureetikumide ja mitte-depolariseerivate lihasrelaksantide toimet; suurendab aminoglükosiidide, südameglükosiidide, kaaliumiost võtvate diureetikumide ja glükokortikosteroidide kõrvaltoimete riski: suurendab propranolooli ja liitiumi kontsentratsiooni vereplasmas: vähendada suukaudsete hüpoglükeemiliste ainete toimet. Kui samaaegselt indametatsiini ja teiste MSPVA-de manustamisel manustatakse tugevate diureetikumide endi toimet, võib see väheneda.

TIAZID JA NENDE VÄLJAVÕTTED

Sellesse ravimite rühma kuuluvad bensotiadiasiin sulfoonamiidi derivaadid (hüdroklorotiasiid, metüültiasiid) ja mittiasiid sulfoonamiidid (klooralidoon, klopamiid, indapamiid). Kõikide nende ravimite peamine tegevuskoht on distaalsete keerdunud torupillide esialgne osa. Proksimaalset sektsiooni peetakse täiendava tegevuskohana. Kõigil selle rühma diureetikumitel on mõõdukas diureetikum. Diureetilise toime piisav kestus võimaldab teil välja kirjutada ravimid 1 kord päevas.

Toimemehhanism. Tiasiid ja sarnased diureetikumid inhibeerivad transpordivalku, mis tagab naatriumi ja kloori ülekande tubulaarsetesse epiteelirakkudesse ja vähendab seega nende ioonide reabsorptsiooni distaalsetes tubules. Mõnel selle rühma ravimitel on nõrk võime inhibeerida proksimaalsetes tubuliinides karboanhüdraasi ja suurendada bikarbonaatide ja fosfaatide eritumist. Naatriumi kontsentratsiooni suurendamine kogumissüsteemis stimuleerib selle kaaliumi vahetamist, mis suurendab kaaliumi kadu. Ühekordne annus suureneb ja regulaarselt vähendab kusihappe eritumist. Tiasiid ja sarnased diureetikumid põhjustavad kerget magneesiuria, mis diureetikumide pikaajalise kasutamise korral võib olla kliiniliselt oluline, eriti eakatel patsientidel. Regulaarse narkootikumide kasutamisel täheldatakse kaltsiumi eritumist.

Mõju neeru hemodünaamikale. Selle rühma diureetikumid ei muuda neerude verevoolu ja teatud tingimustes vähendavad glomerulaarfiltratsiooni määra ainult muutuvalt.

Muud farmakodünaamilised toimed. Diureetikumide võime vähendada vaskulaarset resistentsust ja põhjustada hüpotensiivset toimet seostatakse nende ravimite peamise salurektilise toimega. Vaskulaarse resistentsuse vähendamise üks võimalikest mehhanismidest hõlmab naatriumi kontsentratsiooni vähendamist silelihasrakkudes, mis võib kaudselt kaasa tuua rakusisese kaltsiumi sisalduse vähenemise. Selle tulemusena muutuvad silelihasrakud resistentsemaks spasmide ärritajale. Efektiivse antihüpertensiivse diureetilise raviga kaasneb plasmakoguse vähene langus ja reniini aktiivsuse suurenemine.

Farmakokineetika. Ravimi manustamisel on kõrge biosaadavus. Tänu piisavale lipofiilsusele ja mõõdukalt väljendunud ühendile plasmavalkudega, tiasiiddiureetikumid tungivad läbi paljudesse elunditesse ja kudedesse. Neid sekreteeritakse proksimaalsetes torudes läbi aktiivsete transpordimehhanismide, millest väike osa filtreeritakse läbi glomerulaaride. Hüdroklorotiasiid ja klooralidoon vähe metaboliseeruvad maksas ja peaaegu täielikult erituvad neerude kaudu muutumatul kujul. Indapamiid metaboliseerub peaaegu täielikult maksas ja ainult väike osa aktiivsetest ravimitest eritub neerude kaudu (tabel 4.3).

Tähistamismärgised. Tiasiidi ja sarnaseid diureetikume kasutatakse diureetikumina kroonilise südamepuudulikkuse, nefrootilise sündroomi, kroonilise neerupuudulikkuse, ägedate glomerulonefriidide tekkeks. Ravimite diureetikumide mõju algab umbes 1-2 tunni järel, ulatudes maksimaalselt 3-6 tunnini. Tiasiid sulfoonamiidide ja klopamiidi toime kestus on 6-15 tundi, indopamiid on umbes 24 tundi ja klorotalidoon - 24-72 tundi. Kõik ravimid selles rühmas, välja arvatud indapamiid, ei mõjuta nad glomerulaarfiltratsiooni kiirust alla 30-40 ml / min.

Tiiaasiidiureetikume kasutatakse laialdaselt arteriaalse hüpertensiooni pikaajaliseks raviks. Selleks annustatakse neid annuseid väikestes annustes (mitte üle 25 mg hüdroklorotiasiidi või klooralidooni päevas), kuna on näidatud, et suuremad annused suurendavad äkksurma ohtu. Enamikel juhtudel areneb ravimite antihüpertensiivne toime 2... 4 nädala pärast regulaarselt.

Hüperkaltsiuuriaga kasutatakse mõnikord tiasiiddiureetikume, et vähendada luukoe süstemaatilise tekke ja piirata kaltsiumi kadu osteoporoosil.

Tiiaasi diureetikume kasutatakse polüuuria vähendamiseks patsientidel, kellel ei ole diabeedihaigusi, kuna see patoloogia suurendab proksimaalsetes tubuliinides vee reabsorbtsiooni ja vähendab oluliselt moodustunud uriini koguhulka.

Kõrvaltoimed, vastunäidustused. Enamik tiasiidi ja sarnaste diureetikumide tõsiseid kõrvaltoimeid on seotud nende tekitatud elektrolüütide ja veetaseme muutustega (tabel 4.4).

Tiasiidi ja tiasiiditaoliste diureetikumide võrdlev farmakokineetika

Neerude eritumine muutumatuna

* - eliminatsiooni lõppfaasis (10-12 h pärast manustamist) T s = 10 h.

Tiasiiddiureetikumide kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed ja nende ilmingud

Rakuvälise vedeliku reservide ammendumine, hüpotensioon, hüpokaleemia, hüponatreemia, hüpokloreme, metaboolne alkaloos, hüpomagneseemia, hüperkaltseemia, hüperurikeemia

Pearinglus, peavalu, nõrkus, paresteesiad

Anoreksia, iiveldus, oksendamine, koliit, kõhulahtisus, kõhukinnisus, koletsüstiit, pankreatiit

Impotentsus, libiido langus

Verevaruned: trombotsütopeenia, agranulotsütoos, trombotsütopeeniline purpur

Nahalööve, valgustundlikkus

Hüperglükeemia, vere üldkolesterooli, triglütseriidide ja madala tihedusega lipoproteiinide sisalduse suurenemine

Selle ravigrupi üks ohtlikest kõrvaltoimetest on hüpokaleemia, mis sõltub annusest paljudes doosides. Arvatakse, et tiasiiddiureetikumide isegi väikeste annuste pikaajaline manustamine võib viia selle kõrvaltoime arenguni. Seoses sellega ei soovitata neid koos kinidiinirühma antiarütmiliste ravimitega välja kirjutada, kuna nende võimet provotseerida polümorfse ventrikulaarse tahhükardia tekkimist hüpokaleemia taustal.

Kesknärvisüsteemi, seedetrakti kõrvaltoimed, samuti seksuaalsed, hematoloogilised ja dermatoloogilised häired on üsna haruldased. Selle rühma diureetikumid võivad vähendada glükoositaluvust ja tuvastada varjatud diabeedi. Nende vahendite eesmärk on vastunäidustatud ülitundlikkus sulfa ravimite puhul. Kõik tiasiid- ja sarnased diureetikumid võivad tungida platsenta, kuid neil ei ole otsest kahjulikku toimet lootele. Siiski on selle rühma diureetikumide määramine raseduse ajal ebasoovitav, sest on oht tsirkuleeriva vedeliku mööduvaks vähenemiseks, mis võib põhjustada platsenta hüpoperfusiooni.

Ravimi koostoimed. Tiasiid ja sarnased diureetikumid vähendavad podagrareaktsioonide toimeainete, sulfonüüluurea ja insuliini preparaatide toimet. Nad võivad suurendada anesteetikumide, diasoksiidi, südameglükosiidide, liitiumpreparaatide ja tsükli diureetikumide toimet. Narkootikumide nagu mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja kolestüramiin vähendavad diureetilise ravi tõhusust, samal ajal kui amfoteritsiin B ja kortikosteroidid võivad suurendada tiasiidi ja sarnaste diureetikumide hüpokaleemilist toimet.

Praegu on selle rühma narkootikumid piiratud diureetikumide kasutamisega. Venemaal kasutatakse ühte ravimit - atseetasolamiidi, mis on sulfoonamiidi derivaat. Sellel on nõrk diureetilist toimet, mida rakendatakse peamiselt proksimaalsete torupillide epiteeli tasemel.

Toime mehhanism ja elektrolüütide eritumine. Atsetosolamiid blokeerib ensüümi membraani ja tsütoplasmaatiliste vormide toimet.

süsinikanhüdraasist, mis katalüüsib tuubulite epiteelirakkude tsütoplasmas vesinikuioonide moodustumise reaktsiooni. Vesiniku ioone, mis sisenevad toruja luumenisse, vahetatakse naatriumioonideks, mis pärinevad epiteelirakkude sees olevast tuubi luumenist. Toruuli luumenis karboniseerib süsinikanhüdraas katalüüsib süsinikdioksiidi eraldumist süsinikdioksiidiks ja hüdroksüüliooniks. Blokaadi toimel karboanhüdraasi vähendab reabsorptsioonile naatriumioonid (puudumise tõttu vesinikuioonid) ja samaaegselt suurendada eritumist süsivesinikud (tänu blokaadi dissotsiatsiooniprofiilil), kaasneb suurem uriini ph kuni 8 ja arengut metaboolne atsidoos. Atsetosolamiidi täiendav tegevuskoht on tuubulite kogumise süsteem, kus ravim blokeerib karboanhüdraasi, mis osaleb tiitritud hapete ja ammooniumi sekretsioonis, mis samuti aitab kaasa leeliseerumisele kusele. Naatriumreabsorptsiooni vähenemine vähendab vee reabsorbtsiooni, mille pöördprotsent proksimaalses osas vastab osmootilisele kontsentratsiooni gradiendile. Suurenevate kontsentratsioonide naatriumi ja kloriidi ioonid ultrafiltrate sisenevad distaalse toruke stimuleerib kompenseeriv võimenduse reabsorptsioonile elektrolüüdid nende osad, ja nii naatriumkloriidi kogukahjum on väikesed. Naatriumioonide suurenenud kontsentratsioon kogunannetes põhjustab kaaliumioonidevahetuse suurenemist, mis taas põhjustab kaaliumi märkimisväärset kaotust uriinis. Atsetosolamiid suurendab fosfaatide eritumist, kuid sellel on väike toime kaltsiumi ja magneesiumioonide eritumisele. Karboanhüdraasi inhibiitorite diureetilist toimet iseseisvaks piirab: see väheneb rakuvälise vedeliku metaboolse atsidoosi suurenemisega. See juhtub umbes 4 päeva pärast ravimi regulaarset võtmist. Atsetosolamiidi leeliseliste reservide manustamise lõpetamisel taastatakse 1-2 päeva. See karboanhüdraasi inhibiitorite toimemehhanism nõuab nende ravimite vahelduvat ravi.

Mõju neeru hemodünaamikale. Karboanhüdraasi inhibiitorid suurendavad afferentsete arterioolide resistentsust, vähendavad neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni kiirust.

Muud farmakoloogilised toimed. Ensüüm-karboanhüdraas on teistel organismi kudedel, kuid selle toime blokeerimine on kliiniliselt oluline üksnes silma kudedes ja kesknärvisüsteemis. Bikarbonaadi moodustumise vähenemine toob kaasa vähenemise

vedelik sekretsioon silma esiosas ja silmasisese rõhu langus. Atsetosolamiidi efektiivsus epilepsias on osaliselt tingitud metaboolse atsidoosi ja osaliselt otsese krambivastase toime tekkimisest.

Farmakokineetika. Acetasolamiid imendub seedetraktist peaaegu täielikult. Vereplasmas on kuni 95% ravimist seotud valkudega. Acetasolamiid ei metaboliseeru organismis ja täielikult muutub neerude kaudu välja. Tema TS on 6-9 tundi.

Tähistamismärgised. Kuigi karboanhüdraasi inhibiitoreid saab kasutada turse raviks sündroomi südamepuudulikkuse peamine näidustused nende kasutamine on avatud nurga glaukoomi, sekundaarsed glaukoom ja operatsioonieelne silmasisese rõhu vähendamine ägeda nurga glaukoom. Allaneelamisel algab ravimi toime pärast 1-1,5 tundi, saavutatakse suurima intensiivsusega 2-4 tundi ja kestab 6-12 tundi. Sallivuse kiire areng piirab atsetosoolamiidi kasutamist antikonvulsandina. Atsetasolamiidi saab kasutada teiste diureetikumide poolt põhjustatud metaboolse alkaloosi parandamiseks.

Kõrvaltoimed, vastunäidustused. Enamik karbaanhüdraasi inhibiitorite kõrvaltoimeid on põhjustatud uriini leeliselisusest ja metaboolse atsidoosi tekkimisest. Neist entsefalopaatia amplifikatsiooni sündmusi maksatsirroosi (redutseeritud eritumist ammooniumi), kivide teke ja areng neerukoolik tingitud sademete fosfaatide leeliselise uriini, suurenenud metaboolse või hingamisteede atsidoosi patsientidel hüperkloreemia atsidoos või raske hingamispuudulikkus. Ravimid võivad põhjustada hüpokaleemiat ja hüponatreemiat. Rasked toksilised reaktsioonid (luuüdi hematopoeesi pärssimine, neerukahjustus) arenevad harva. Võibolla on nahalööve kui ravimi sulfa struktuuri reaktsioon. Atsetosolamiidi suured annused võivad põhjustada paresteesiat ja unisust, mis on seletatav süsinikanhüdraasi blokeerimisega kesknärvisüsteemi kudedes. Atsetosolamiidi kõrvaltoimete arvutamisel on selle peamiseks vastunäidustuseks haigused ja patoloogilised seisundid koos atsidoosiga (ureemia, dekompenseeritud suhkurtõbi, raske hingamispuudulikkus).

Ravimi koostoimed. Karboanhüdraasi inhibiitorid interakteeruvad liitiumi preparaatidega, mis vähendab diureetikumide toimet.

Triamtereen, amiloriid ja spironolaktoon on traditsiooniliselt kombineeritud kaaliumisäästvate diureetikumide rühma, kuna need on võimelised vähendama kaaliumi eritumist neerudesse. Nende teine ​​ühine tunnus on võime tegutseda distaalsete tuubulite otsas ja kogumiskanalisüsteemis ning põhjustada nõrka diureetilist toimet. Kõik nad oma struktuuris kuuluvad erinevatesse keemilistesse ühenditesse.

Toime mehhanism, elektrolüütide ja muude ainete eritumine. Toime mehhanismi järgi võib kaaliumisäästvaid diureetikume jagada kahte alagruppi: ained, mis inhibeerivad neeru epiteelirakkude naatriumikanaleid ja aldosterooni retseptori antagoniste.

Naatriumikanali blokaatorid. Triamtereen ja amiloriid blokeerivad epiteeli membraanide naatriumikanaleid, mis vooderdavad distaalsete torukeste viimast osa ja koguvad kanaleid. Nad vähendavad transmembraanipotentsiaali, mis on oluline elektromotoorjõud kaaliumi-, vesiniku-, kaltsiumi- ja magneesiumioonide ülekandmisel rakumembraanide kaudu tuubi luumenisse. Nii suurendavad triamtereen ja amiloriid naatriumi kontsentratsiooni tuubulite luumenis ja vähendavad kaaliumi kaotust. Kuid ravimite diureetilist toimet on suhteliselt nõrk, kuna kogumisanukkude reabsorptsioonivõime on piiratud ja moodustab ligikaudu 2% kogu filtreeritud soolade mahust. Ravimite pikaajaline kasutamine võib põhjustada kusihappe eritumist.

Triamtereen ja amiloriid ei mõjuta oluliselt neerude hemodünaamikat.

Farmakokineetika. Ravimi farmakokineetilised omadused on oluliselt erinevad (tabel 4.5). Triamtereeni imenduvus on muutuv. See seostab 56% plasmavalkudega. Suhteliselt kiiresti metaboliseerub maksaensüümide kaudu, moodustades aktiivse metaboliidi - 4-hüdroksü-triamüülamiinsulfaadi, mis eritub luumenisse aktiivse transpordi mehhanismiga

proksimaalsed neerutorud. Nii maksa- kui neerupuudulikkus vähendavad triamtereeni või selle aktiivse metaboliidi kliirensit ja võivad suurendada nende toksilisust.

Erinevalt triamtereenist seostub amiloriid plasmavalkudega nõrgalt, ei metaboliseeru organismis ja see eritub muutumatul kujul neerude proksimaalses tuubulas.

Kaaliumisäästvate diureetikumide võrdlev farmakokineetika

Tähistamismärgised. Tänu nõrga diureetilise toime saavutamisele ei kasutata triamtereeni ja amiloriidi kui edematoorset sündroomi ja hüpertensiooni raviks sõltumatuid aineid. Nende kasutamise põhieesmärk on suurendada teiste salurektikate diureetilist toimet ja kompenseerida nende põhjustatud hüpokaleemiat. Triamtereenil ja amiloriidil on hea toime pseudohüperaldosteronismile (Liddlya sündroom), mis avaldub hüpokaleemilise leeloosi ja hüpertensiooniga madala aldosterooni taseme taustal.

Kõrvaltoimed, vastunäidustused. Kõige ohtlikum kõrvalmõjuks naatriumikanali blokaatorid on hüperkaleemia, nii ravimid vastunäidustatud juuresolekul seda tingimust, samuti suurenenud risk arengu olukordades (neerupuudulikkus või ravi teiste kaaliumi säästvad ravimid). Maksa tsirroosiga patsientidel võib triamtereen suurendada vere moodustumise megaloblastilise vormi tekkimise tõenäosust, kuna see on nõrk foolhappe antagonist. Harvadel juhtudel võib triamtereen vähendada glükoositaluvust, põhjustada valgustundlikkust ja urotiaasi (ravim on halvasti lahustuv ja võib sadeneda uriinis). Amiloriidide kõige sagedamad kõrvaltoimed on iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus ja peavalu. Triamteren põhjustab sageli

iiveldus, oksendamine, pearinglus, vasika lihaste krambid. Mõlemad ravimid võivad harvadel juhtudel põhjustada verepilti.

Aldosterooni retseptorite antagonistid. Sellesse ravimite rühma kuulub spironolaktoon ja selle aktiivne metaboliit kanrenon.

Toimemehhanism. Mõlemad ained, millel on steroidstruktuur, konkureerivalt seonduvad aldosterooni retseptoritega, blokeerides seega nende bioloogilised mõjud. Aldosterooni toime areneb ennekõike rakutuumades ja seisneb spetsiifiliste valkude sünteesi reguleerimises. Need valgud aktiveerivad erinevate üksuste toruke naatriumi ülekandemehhanismi luumenist vaheruumi, suurendades transmembraanse potentsiaali, mis omakorda on elektromotoorjõud transportida kaaliumioonide ja vesiniku rakkudest valendikku neerutorukestes.

Elektrolüütide eraldumine. Sarnaselt naatriumikanali blokaatoritele suurendab spironolaktoon naatriumi ja kloori eritumist ja vähendab kaaliumi, vesiniku, kaltsiumi ja magneesiumi eritumist. Spironolaktooni kliinilise toime raskus sõltub endogeense aldosterooni tasemest. Vere aldosterooni normaalse taseme korral on ravim ebaefektiivne.

Mõju neeru hemodünaamikale. Spironolaktoonil ei ole olulist toimet neeru hemodünaamikale.

Muud farmakoloogilised toimed. Spironolaktoon suudab ära hoida südame-veresoonkonna süsteemi struktuurseid muutusi, mis arenevad pikaajalise hüper-aldosteronismi tagajärjel, mis annab aluse kroonilise HF-i väljakirjutamiseks suremuse vähendamiseks.

Spironolaktoon blokeerib mitte ainult aldosterooni retseptoreid, millel on selge afiinsus, vaid ka androgeenide retseptorid. Spironolaktoonil on nõrk mittespetsiifiline antiandrogeeniefekt ja mõnedel juhtudel võib seda kasutada androgeenide liigsest põhjustatud hirsutismi raviks.

Farmakokineetika. Spironolaktoon imendub seedetraktist aeglaselt ja juba esimesel läbisõidul läbi maksa läbib selgelt biotransformatsiooni. Selle tulemusel tekivad mitmed metaboliidid, millest kaks näitavad spironolaktooni sama farmakoloogilist aktiivsust. Spironolaktooni seos plasmavalkudega ületab 90%. Ravimil on lühike poolväärtusaeg (1,6 tundi), kuid selle aktiivse metaboolse poolväärtusaeg on see

et karnenoon jõuab 10-16 tundi, mis pikendab spiononolaktooni bioloogilist toimet.

Tähistamismärgised. Nagu teised kaaliumi säästvad diureetikumid, kasutatakse spironolaktooni sageli kombinatsioonis teiste salureatikumidega, et suurendada nende toimet ja vähendada kaaliumi kadu. Diureetilist toimet ilmneb 3-5 päeva pärast vastuvõtuse algust ja püsib 2-3 päeva pärast vastuvõtuse lõppu. Sõltumatu diureetikumina võib see olla kasulik patsientidele, kellel on kliiniliselt oluline hüperurikeemia, hüpokaleemia ja ka glükoositaluvuse vähenemine. Spironolaktoon on eriti näidustatud primaarsete (adenoomide või kahepoolsete neerupealiste hüperplaasia) ja sekundaarsete (ödeemi, südame paispuudulikkuse, maksatsirroosi, nefrootilise sündroomi) hüper-aldosteronismi raviks.

Uuringud on kinnitanud spironolaktooni kliinilist tähtsust hüper-aldosteronemiaga seotud seisundites. RALES'e suremuse uuringu (1999) randomiseeritud platseebokontrolliga uuringus näidati, et spironolaktooni manustamine raske kroonilise HF-ga patsientidele, kes said standardseid ravimeid AKE inhibiitorite, silmasisaldusega diureetikumide ja südameglükosiididega, suurendas märkimisväärselt nende patsientide ellujäämist.

Kõrvaltoimed, vastunäidustused. Sarnaselt teistele kaaliumisäästvatele ravimitele võib spironolaktoon põhjustada hüperkaleemiat. Seetõttu on see hüperkaleemiaga patsientidel vastunäidustatud ja selle riski suurenemise oht (haigused või muud ravimid, mis võivad suurendada plasma kaaliumisisaldust). Spironolaktoon võib põhjustada maksatsirroosi põdevatel patsientidel metaboolset atsidoosi. Samuti on võimalik iiveldust, oksendamist, kõhulahtisust, gastriiti, peptilist haavandit, peapööritust, peavalu. Harvadel juhtudel võib tekkida unisus, ataksia, nahalööve ja vere düskraasia. Pikaajalisel kasutamisel kirjeldatakse naiste günekomastia juhtumeid, meeste erektsioonihäireid, menstruaaltsükli häireid ja hääle muutusi. Spironolaktoon on vastunäidustatud ka hüperkaltseemia, hüponatreemia, ägeda neerupuudulikkuse, raskete kroonilise neerupuudulikkuse vormide tekkega raseduse esimesel trimestril.

Koostoimimine Spironolaktoon võib suurendada digoksiini kontsentratsiooni vereplasmas ja suurendada kõrvaltoimete riski.

mõjud, sealhulgas arütmia. Ravimi kombineeritud kasutamine AKE inhibiitoritega, indometatsiiniga ja teiste kaaliumi säästvate diureetikumidega võib põhjustada hüperkaleemia tekke (eriti neerupuudulikkuse taustal). Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis vähendavad glomerulaarfiltreerimist ja diureesi, nõrgendavad spironolaktooni diureetilist toimet.