Intrakerebraalne hemorraagia hüpertensiivse haiguse korral

Tüve insult peetakse üheks kõige raskemaks ajukahjustuseks verevoolu akuutse rikkumise taustal. Pole juhus, sest see on koonus, kus on koondatud peamiste närvi olulised tugikeskused.

Aju varras insuldi põdevatel patsientidel valitsevad eakad isikud, kellel on verevarustuse halvenemise eeldused - hüpertensioon, ateroskleroos, vere hüübimist põhjustav patoloogia, trombembooliaga seotud süda.

Aju varre on kõige olulisem piirkond, mis on kesknärvisüsteemi, seljaaju ja siseorganite vahelises seos. See kontrollib südame tööd, hingamisteede süsteemi, kehatemperatuuri säilitamist, füüsilist aktiivsust, reguleerib lihaste toonust, autonoomseid reaktsioone, tasakaalu, seksuaalfunktsiooni, osaleb nägemis- ja kuulmisorganites, annab närimise, allaneelamise, sisaldab maitsmispungadest kiude. On raske nimetada meie keha funktsiooni, mis maksaks ilma aju varre osalemiseta.

ajutüve struktuur

Tüve struktuur on vanim ja sisaldab ponte, medulla ja keskmise ajukoe, mõnikord ka väikeaju. Selles ajuosas on kraniaalsete närvide tuumad, juhtiv motoorsed ja sensoorsed närviradad. See osakond asub poolkera all, juurdepääs sellele on äärmiselt keeruline ja tüve ödeem hakkab kiiresti nihkuma ja pigistama, mis on patsiendile surmav.

Tüvirakkude põhjused ja tüübid

Tüvekraktsi põhjused ei erine teistest kesknärvisüsteemi verevarustuse häirete lokaliseerumisest:

• Arteriaalne hüpertensioon, mis põhjustab pöördumatuid muutusi aju arterites ja arterioolides, muutub veresoonte seinte rabedaks ning võib varem või hiljem puruneda hemorraagiaga;
• Ateroskleroos, mida täheldatakse absoluutse enamuse eakate inimeste hulgas, põhjustab aju söövitavate arterite rasvakihtide esilekutsumist, mille tulemuseks on naastude rebenemine, tromboos, veresoonte blokeering ja nekroos;
• Aneurüsmid ja veresoonte väärarengud on insuldi põhjuseks noortel patsientidel, kellel puuduvad kaasuva haiguse või sellega kaasnevad haigused.

Diabeet ja muud ainevahetushäired, reuma, südamerütmi defektid ja verehüübimishäired, sealhulgas verehüübivate ravimite võtmine, mida tavaliselt kardioloogilistele patsientidele manustatakse, aitavad kaasa ka keha rabanduse arengule.

Sõltuvalt kahjustuse tüübist on aju varre insult isheemiline ja hemorraagiline. Esimesel juhul on keskendunud nekroosile (infarkt), teisel juhul vere väljavool ajukoe tekib, kui veresooned rebenevad. Isheemiline insult läheb soodsamalt ning hemorraagiline turse ja koljusisene hüpertensioon suureneb kiiresti, mistõttu suremus on hematoomide korral palju kõrgem.

Video: põhiline tüüpi insult - isheemiline ja hemorraagiline

Ajutüve kahjustuste ilmnemine

Tüvekrakkidega kaasneb kahjustus radadele, kraniaalsete närvide tuumadele, seega kaasneb sellega sisemiste organite rikas sümptomid ja rasked häired. Haiguse tunnused avalduvad ägedalt, alustades intensiivsest valust kuklaliiges, teadvuse halvenemisest, paralüüsi, pearinglusest, tahhükardilisest või bradükardilisest, kehatemperatuuri kõikuvast muutusest.

Suurenenud intrakraniaalse rõhuga seotud sümptomaatilised sümptomid, sealhulgas iiveldus ja oksendamine, peavalu, teadvusekaotus, kuni komaotilise seisundini. Seejärel ühendage kraniaalsete närvide tuumikut kahjustavaid sümptomeid, fokaalseid neuroloogilisi sümptomeid.

Isheemiline tüvirakk ilmneb mitmesuguste vahelduvate sündroomide ja külgmiste närvide närvide tuumade kaasamise tunnuste kaudu, kus esineb nekroos. Samas võib täheldada:

1. Paresis ja lihaste halvatus pagasiruumi mõjutatud osas;
2. Keele hälve võitmise suunas;
3. Keha vastaskülje halvatus näo lihaste töö säilimisega;
4. Nüstagmus, tasakaalutus;
5. Pehme mao halvatus koos hingamisraskustega, allaneelamine;
6. Sajandi väljajätmine löögi küljel;
7. Näo lihaste halvatus mõjutatud küljel ja keha vastaspoole hemipleegia.

See on vaid väike osa sündroomidest, mis kaasnevad varre südameinfarktiga. Väikeste fookustega (kuni ühe ja poole sentimeetriga) on isoleeritud häireteta tundlikkus, liikumised, tsentraalne halvatus tasakaalus patoloogiaga, käte häired (düsartria), näo ja keele kõnehäirete lihaste isoleeritud häired.

Hemorraagilise varrekõrvasüsteemi korral sümptomid kasvavad kiiresti, lisaks motoorsetele ja meelelistele häiretele ilmneb selgelt intrakraniaalne hüpertensioon, teadvus on häiritud ja kooma on väga tõenäoline.

Verejooksu märgid pagasiruumis võivad olla:

• Hemipleegia ja hemiparees - keha lihaste halvatus;
• Hägune nägemine, paresee pilk;
• Kõnehäire;
• Vähendamine või tundlikkuse puudumine vastassuunas;
• Teadvuse depressioon, kooma;
• Iiveldus, pearinglus;
• Palavik;
• Hingamis-, südame löögisageduse rikkumine.

Lööki tekib tavaliselt äkki, tunnistajad võivad saada tänaval sugulastele, kolleegidele või jalakäijatele. Kui sugulane kannatab hüpertooniatõve või ateroskleroosi all, siis peavad mitmed sümptomid hoiatama lähedasi. Seega peaks kiirabibrigaadi kiireloomulisuse põhjus olema äkiline keerukus ja kõne ebakindlus, nõrkus, peavalu, liikumise võimatus, higistamine, hüpates kehatemperatuuril, südamelöögisagedus. Kui inimest ümbritsevad kiiresti, võib inimese elu sõltuda, ja kui patsient läheb haiglasse paari esimese tunni jooksul, on elu säästmise võimalused palju suuremad.

Mõnikord ilmnevad ajutüve nekroosid, eriti need, mis on seotud trombembooliaga, ilma haiguse olulise muutumiseta. Nõrkus paraneb järk-järgult, ilmneb pearinglus, käiguline käik muutub ebakindlaks, patsiendil on kahekordne nägemine, kuulmine ja nägemise vähenemine ning söömise tõttu on toidud raskendatud. Neid sümptomeid ei saa ka ignoreerida.

Tüve insult peetakse kõige raskemaks patoloogias ning seetõttu on selle tagajärjed väga tõsised. Kui ägeda perioodi jooksul on võimalik päästa elu ja stabiliseerida patsiendi seisund, eemaldada teda koost, normaliseerida survet ja hingamist, siis tekivad taastusravi ajal olulised takistused.

Pärast tüveõõmu, paresis ja halvatus on tavaliselt pöördumatud, patsient ei saa kõndida ega isegi istuda, kõne ja neelamine on häiritud. Toiduga on raskusi ja patsient vajab kas parenteraalset toitumist või spetsiaalset dieet vedelate ja püreeritud toiduga.

Kõigi kõnehäire tõttu on raske kontakti patsiendiga, kellel on varre insuldi, kuid intellektuaalsust ja teadlikkust sellest, mis juhtub, on võimalik säilitada. Kui on võimalus vähemalt osaliselt taastada kõnet, siis saab aphasioloog, kes teab tehnikaid ja erilisi harjutusi, päästetud.

Pärast südameatakk või hematoom ajusümpos, patsiendid jäävad puudega, nõudes pidevat osalust ja abi söögi ja hügieeni valdkonnas. Hoolduskoormus langeb sugulaste õlgadele, kes peaksid olema teadlikud raskelt haigete patsientide söötmise reeglitest ja nende ravist.

Tüvete insuldi tüsistused ei ole haruldased ja võivad põhjustada surma. Kõige sagedasema surmapõhjuse põhjuseks on aju varre turse, selle süvendamine aju tahkise membraani või kuklakujulise anatoomia all, südame korrigeerimata häired ja hingamine, epilepsia staatus.

Hilisemas perioodis esinevad kuseteede infektsioonid, kopsupõletik, jalajoone tromboos, rindkeresid, mida soodustab mitte ainult neuroloogiline defitsiit, vaid ka patsiendi sundimine. Ei ole välistatud sepsis, müokardi infarkt, verejooks maos või sooltes. Patsiendid, kellel esineb kergemaid tüvirakkude vorme, üritavad liikuda, on suurte kukkumiste ja luumurdude ohtu, mis võivad samuti olla surmaga lõppenud.

Aju turse ajukahjustusega patsientide sugulased juba ägeda perioodi jooksul tahavad teada saada, millised on ravivõimalused. Kahjuks ei saa arstid mõnel juhul loota neile vähemalt mingil viisil, kuna selle lokaliseerimisega on tegemist eelkõige inimeste päästmisega ja kui seisundit on võimalik stabiliseerida, on enamus patsientidest endiselt sügavalt puudega.

Arteriaalse rõhu parandamine, kõrge, mitte langus, kehatemperatuur, koomaoos on ebasoodsad prognostilised tunnused, mille korral surma tõenäosus esimestel päevadel ja nädalatel pärast haiguse algust on kõrge.

Stiimusehäire ravi

Tüvekrakk on tõsine, eluohtlik seisund, mis vajab kohe parandusmeetmeid, ja haiguse prognoos sõltub sellest, kui kiiresti ravi alustatakse. Ilma eranditeta peaksid patsiendid haiglasse saatma spetsialiseeritud osakondadesse, kuigi mõnes piirkonnas on see näitaja üsna väike - ligikaudu 30% patsientidest lähevad haiglasse õigel ajal.

Parim aeg ravi alustamiseks loetakse esimeseks 3-6 tunniks alates haiguse algust, kuid isegi suurtes linnades, kus on suur juurdepääs arstiabile, hakatakse ravi sageli alustama 10 või enam tundi hiljem. Trombolüüsi tehakse üksikute patsientide jaoks ning ööpäevane CT ja MRI on tõenäolisemalt fantaasia kui tegelikkus. Sellega seoses on prognoositud näitajad jätkuvalt pettumust valmistavad.

Migreenihäirega patsient peaks esimesel nädalal intensiivravi osakonda spetsialistide pideva järelevalve all veetma. Kui kõige teravam periood on lõpule viidud, on võimalik varajase taastusravi kambrisse minna.

Ravi iseloomul on isheemiline või hemorraagiline haavand, kuid on olemas mõned üldised mudelid ja lähenemised. Põhitöötluse eesmärk on säilitada vererõhk, kehatemperatuur, kopsu ja südamefunktsioon ning verekonstantid.

Kopsude töö säilitamine on vajalik:

1. Ülemiste hingamisteede kanalisatsioon, hingetoru intubatsioon, kunstlik kopsuventilatsioon;
2. Madala küllastusega hapnikravi.

Varsinaalse hingetoru intubatsiooni vajadus varre insultes on seotud nõrkuse ja köha refleksiga, mis loob eeldused mao sisuks kopsudele (aspiratsioon). Vere hapnikku kontrollitakse pulseoksümeetriaga ja selle hapniku küllastus (küllastus) ei tohi olla alla 95%.

Aju varre kahjustusega südame-veresoonkonna haiguste kõrge risk on seetõttu vajalik:

Isegi need patsiendid, kellel ei olnud arteriaalse hüpertensiooniga patsiente, on näidustatud hüpertensioonivastaste ravimite hulka korduva insuldi vältimiseks. Lisaks, kui rõhk ületab 180 mm Hg. Art., Ajuhaiguste ägenemise oht suureneb peaaegu poole võrra ja halb prognoos - veerandi võrra, seega on oluline rõhu pidev jälgimine.

Kui rõhk oli enne aju kahjustust kõrge, peeti seda optimaalseks säilitamiseks 180/100 mmHg tasemel. Art., Inimestele, kelle algne normaalne rõhk on 160/90 mm Hg. st. Need suhteliselt suured arvud tulenevad asjaolust, et kui rõhk normaliseerub, väheneb aju verevarustuse tase, mis võib süvendada isheemia negatiivseid mõjusid.

Vererõhu korrigeerimiseks kasutatakse labetalooli, kaptopriili, enalapriili, dibasooli, klofeliini, naatriumnitroprussiidi. Ägeda perioodi jooksul manustatakse neid ravimeid intravenoosselt rõhu taseme kontrolli all ja suukaudne manustamine on võimalik hiljem.

Mõni patsient, vastupidi, kannatab hüpotensiooni all, mis kahjustab aju kahjustatud osa, kuna hüpoksia ja neuronite kahjustus suureneb. Selle seisundi parandamiseks viiakse infusioonravi koos lahustega (reopolüglukiin, naatriumkloriid, albumiin) ja kasutatakse vasopressori aineid (norepinefriini, dopamiini, mezatoni).

Biokeemiliste verekonstantide kontrollimine on kohustuslik. Seega suhkru taseme languse korral süstitakse glükoosi, insuliin suurendab rohkem kui 10 mmol / l. Intensiivravi üksuses mõõdetakse pidevalt naatriumi taset ja vere osmolaarsust, arvestatakse vabanenud uriini kogust. Infusioonravi näitab tsirkuleeriva vereringe mahu vähendamine, kuid samal ajal on tserebraalse ödeemi vältimiseks lubatud ületada diurees üle infundeeritud lahuste koguse.

Peaaegu kõikidel emakakaelahaigusega patsientidel on kehatemperatuur tõusnud, sest termoregulatsiooni keskus paikneb aju kahjustatud osas. Temperatuuri vähendamiseks peaks olema 37,5 kraadi, milleks on paratsetamool, ibuprofeen, naprokseen. Hea toime saavutatakse ka magneesiumsulfaadi sisseviimisega veeni.

Aju turse ajurabanduse raviks on kõige olulisem aju turse vältimine ja kontroll, mis võib kaasa tuua keskkonstruktsioonide ümberpaigutamise ja nende sisestamise silma-väikerakese all oleva kuklakujulise anatoomia alla ja selle tüsistusega kaasneb suur suremus. Võitlemaks ajukoe turse, kasutage:

1. Osmootilised diureetikumid - glütseriin, mannitool;
2. Albumiini lahuse kasutuselevõtt;
3. Hüperventilatsioon IVL ajal;
4. Lihasrelaksandid ja rahustid (pankuroonium, diasepaam, propofool);
5. Kui ülaltoodud meetmed ei anna tulemust, on näidatud barbituraatori kooma, tserebraalne hüpotermia.

Väga rasketel juhtudel, kui koljusiseset rõhku ei ole võimalik stabiliseerida, kasutatakse samal ajal samaaegselt lihasrelaksante, rahustit ja kunstlikku hingamist. Kui see ei aita, siis teevad nad kirurgilist sekkumist - hemikranotoomia, mille eesmärk on dekompressioon ajus. Mõnikord tühjendage aju vatsakesed - koos hüdrotsükliga, mille suurenenud rõhk koljuõõnes.

Sümptomaatiline ravi sisaldab:

• Antikonvulsandid (diasepaam, valproehape);
• Tserukal, raske iiveldusega motoorika, oksendamine;
• Sidumisvahendid - Relaanium, haloperidool, magneesiumoksiid, fentanüül.

Isheemilise insuldi spetsiifiline ravi on trombolüüsi, trombotsüütide ja antikoagulantide kasutuselevõtmine verevoolu taastamiseks trombitud anuma kaudu. Intravenoosne trombolüüs tuleb läbi viia esimese kolme tunni jooksul pärast aneemia blokeerimist, kasutades alteplaasi.

Anti-trombotsüütide ravi seisneb aspiriini määramises, mõnel juhul on näidustatud antikoagulantide (hepariin, fraksipariin, varfariin) kasutamine. Vere viskoossuse vähendamiseks on võimalik reopolüglütsiini kasutada.

Kõigil nimetatud spetsiifilise ravimeetoditel on ranged näidustused ja vastunäidustused, mistõttu nende konkreetse patsiendi kasutamise otstarbekus otsustatakse individuaalselt.

Aju kahjustatud struktuuride taastamiseks on vaja neuroprotektiivset ravi. Sel eesmärgil kasutatakse glütsiini, piratsetaami, entsefaboli, tserebrolüüsini, emoksipiini jt.

Hemorraagiliste insultide spetsiifiline ravi on neuroprotektorite (mildronaat, emoksipiin, semax, nimodipiin, atstovegiin, piratsetaam) kasutamine. Hematoomi kirurgiline eemaldamine on keeruline sügava asukoha tõttu, kuna stereotaktiline ja endoskoopiline sekkumine on minimaalne kirurgiline trauma.

Aju varre insuldi prognoos on väga tõsine, südameatakkide suremus jõuab 25% -ni, esimese kuu lõpuks tekib hemorraagiaid, enam kui pooled surevad. Surma põhjuste hulgas on peamine koht aju ödeem, kusjuures varre struktuuride nihutamisel ja nende nõrgumisel kuklakujulise anatoomia all, kes on sünnituse all. Kui on võimalik päästa elu ja stabiliseerida patsiendi seisundit, siis pärast tüvehäiret jääb see tõenäoliselt välja, kuna see kahjustab olulisi struktuure, närvikeskusi ja radu.

Ajuverejooks ja selle tagajärjed

Hapnik, toitaineid tarnitakse ajju karotiidide, selgrootarterite kaudu. Kolju kastis hõõruvad nad välja õhuke võrk, moodustades Willis'i ringi, mis toidab kesknärvisüsteemi. Teatud tingimustel on seinad kahjustatud, veri valatakse õõnesse, vatsakestesse, basaalitsiinidesse ja laieneb ajuverejooks (insult). Patoloogia klassifitseeritakse vastavalt lokaliseerimise, morfoloogia, insuldi tüübile.

Aju verevooluhäire tõttu aju hemorraagia, laeva kahjustus intrakraniaalsete hematoomide tekkeks (subkortikaalne, tserebellarne, kõhukinnisus). See juhtub tihtipeale suured poolkerad (85%), pagasiruumi, väikeaju (15%) alamkordses.

Ulatuslik hemorraagia mõjutab kõrgemaid lõikeid, lobes, kaasneb atoonikomassi areng (III aste) depressiooniga või reflekside puudumisega, paralüüsiga. See lõpeb surmaga. Haigus suremus on 75%, kodus - 90%. Insult on tekkinud keskeastel inimestel.

Ajuverejooksu klassifikatsioon

Anomaaliate põhjused - veresoonte seina kahandavad haigused. On hemorraagiaid:

70% juhtudest põhjustavad hüpertoonia põhjustatud hematoomid patoloogiat. Formuleeringud on taalamuses, väikeahelates, valgetes asjades. Kroonilises vormis progresseeruvad degeneratsioon, endoteel ja fibrinoidne nekroos. Sekundaarsed esinevad pärast vaskuliiti, amüloidne angiopaatia, koagulopaatia, sidekoe haigused.

Kliinilist pilti määravad protsesside olemus, ulatus, fookuse asukoht. Jaotage:

• ajuverejooksne subkortikaalne hemorraagia ajus koos kudedega verega, hematoomide lokaliseerimine parenhüümides;
• subaraknoididega, subduralne kahjustatud meninges;
• ventrikulaar, mida iseloomustab verevoolu tungimine vatsakesse;
• segatüübis on kõik märgid olemas.

Süsteemitud morfoloogiaga:

• hematoomide rebenemine;
• erütrotsüütide kapillaarne diapedes (hemorraagiline leotamine);
• hematoom ja veresoonte rebend.

• ajutüve verejooks (keskel, pikk osa, sild);
• basaalganglionid (thalamus, tuum, kapsel);
• aju lobes;
• väikepea.

Kapsli asukoha järgi:

• mediaan (mediaan);
• hõbe (veri ei ületa valget asja);
• kombineeritud;
• külgmine (külgne).

Parenhüümiline hemorraagia ajus

See tekib tänu arterite rebenemisele ja seinte kõrgele ülevaatele. Hematoomid paiknevad koe parenhüümis, blokeerivad venoosse ja tserebrospinaalse vedeliku väljavoolu, mille tagajärjeks on tursed, millega kaasneb:

• kõrge koljusisene rõhk;
• aju struktuuride nihkumine;
• elutähtsad funktsioonid (südameprobleemid, hingamissüsteemid).

Põhjus on arterite bifurkatsiooni (hargnemise) kohas paiknev vaskulaarne aneurüsm (kaasasündinud, omandatud). Harva, kuna veresoonte seinad on vähenenud. Kiire arengu tegurid on:

• hüpata vererõhku;
• intensiivne emotsionaalne taust,
• kehaline aktiivsus;
• alkohol

Prodermaalsed sümptomid (prekursorid) ei väljendu. Patsioloogia algab äkiline äge peavalu, vererõhu tõus, psühhomotoorne agitatsioon, pulsirütmihäired. Koos aju sümptomitega on esinenud vegetatiivseid häireid, kõnehäireid ja meelelisi häireid.

Kuidas subaraknoidne hemorraagia manifest?

Aju subaraknoidne hemorraagia tekib siis, kui aneurüsmi rebend (vere akumuleerumine raku moodustumisel) kahjustab meningiide. Veri valatakse basaaltuumade piirkonda, mis on segatud tserebrospinaalvedelikuga. See põhjustab vasospasmi, hüdrotsefaalide, neuronite surma. Aju paranoidne hemorraagia on klassifitseeritud vastavalt etioloogilisele aspektile, levipiirkonnale. Jaotage:

• subaraknoidparensüüm;
• parenhüümiline ventrikulaarne

Protsess algab äkilise kuuma valu, iivelduse, oksendamise. Võimalik teadvusekaotus, meningeaalse sündroomi areng. Fookusesümptomid viitavad insuldi tüübile. Koos neuroloogiliste nähtudega esinevad vegetatiivsed haigused - keeruline hingamine, sagedane rütm, temperatuur.

Pika teadvuseta oleku korral võib vaidlustada hemorraagiat aju vatsakestesse. Pathioloogilise seisundiga kaasnevad südamehaigused ja ataksia. Paranenud sümptomid (lihaste toon, tundlikkus, reaktsioonid) on peaaegu puuduvad.

Kui ajukoe tekitab hemorraagiat, kannatab kraniaalne närv, pagasikateed. See on täis halvatus, elutähtsate funktsioonide (hingamine, südame löögisagedus) vähenemine. Subaraknoidne hemorraagia ajus võib põhjustada arachnoidse tsüsti arengut. Kui rünnaku alguses antakse esmaabi ja eemaldatakse hematoom, on prognoos lohutav. Vastasel juhul põhjustab koe turse pöördumatuid tagajärgi.

Intrakerebraalne hemorraagia aju varises

• Ehoentsefaloskoopia (EchoES)

  Kui CT-skaneerimise või aju MRI-d ei ole võimalik teostada, viiakse läbi echoencephaloscopy. See meetod on kaudne, pigem ebamõistlik ja võimaldab teil tuvastada keskmise aju struktuuri (M-echo) segu, samal ajal kui M-echo esilekutsumine rohkem kui 3 mm esimestel tundidel pärast insuldi tekkimist võimaldab kahtlustada mahulist protsessi (kasvaja, abstsess) või ulatuslikku ajuverejooksu. Isheemilises rabanduses on mõnel juhul võimalik ka M-echo märkimisväärne nihe, kuid tavaliselt esineb see suuri ajuinfarkte pärast palju perifeerse ödeemi tsooni moodustumist.

• Spinaalne punktsioon

  Kui CT või MRI on võimalik, tehakse seljaaju punktsioon, kui kliiniliselt esineb subaraknoidse hemorraagia (raske tsefalalgia, meningeaalse sündroomi, fotofoobia) tunnuseid, kuid neuroimaging methods ei näita seda.

  Kui neuroimaging tehnikaid on võimatu teha, on lülisamba punktsioon üks olulisemaid meetodeid aju veritsuse diagnoosi kinnitamiseks. Reeglina segatakse tserebrospinaalvedelik mõne tunni jooksul pärast verevalumite tekkimist verega ja piiratud lobari hematoomidega võib veri ilmuda vaid 2 kuni 3 päeva pärast. Vere puudumine tserebrospinaalvedelikus ei välista intraokulaarse hemorraagia diagnoosi.

• Tserebraalne angiograafia

  Digitaalse lahutamise angiograafia võimaldab teha kindlaks kirurgilise sekkumise kohta hemorraagia allika (aneurüsmi kahtluse korral, arteriovenoosse väärarengu, kaerset angioma). Näidustused angiograafia on subarahnoidset verevalum, identifitseerimiseks ebatavaline tsoonide peaaju lupjumise nähtava veresoonkonna häirete korral, vere avastamis- ebatavalistes kohtades (nt Sylvianin vagu), ja patsientidel, kellel ei põhjusta ükski teine ​​verejooks (nt isoleeritud intraventrikulaarsed hemorraagia).

  Võimaluse korral on soovitatav MRI või CT angiograafia teostamine nende vähem invasiivsuse ja suhteliselt kõrge informatsioonisisu tõttu.

  
  

• Transkraniaalne Doppleri sonograafia

  TCD on meetod, mis võib potentsiaalselt aidata kaudselt hinnata massi mõju ja jälgida muutusi intrakraniaalse rõhu all. Suurenenud intrakraniaalne rõhk ja vähendatud aju perfusioonirõhk annavad Doppleris iseloomulikud muutused diastoolse kiiruse vähenemise ja pulsatsiooninäitaja suurenemise näol.

• Diferentsiagnostika
  • Subaraknoidne hemorraagia (SAH). Seda iseloomustab intensiivne peavalu, väljendunud meningeaalse sündroomi esinemine. Sageli esineb sagedamini kui ajuverejooks, fokaalseid sümptomeid ja teadvuse depressiooni. Diagnostika põhineb neuroimaging and angiography data.
  • Traumaatiline subdural või epiduriaalne hematoom. Ajalooline peavigastus, vigastuste jälgede esinemine kontrollimise ajal peal. Tüüpilisel juhul on ägedate traumaatiliste hematoomide puhul täheldatud anisokoriaga ja kontrastaalse hemipareesiga kooma. Täpne diagnoos on võimalik aju CT (arvuti tomograafia) või MRI (magnetresonantstomograafia) abil.
  • Akuutne aju kasvaja, hemorraagia ajukasvaja. Ajaloo olulise hindamise diagnoosimisel kasutatakse neid ehhoentfaloskoopiat (mediaanstruktuuride nihkumine). Kõige täpsem diagnoosi kasutades CT, MRI.
  • Aju abscess. Ajalugu: pankreatiidi esinemine ninaõõnes, ninaõõnes, paranasaalsed nina sümptomid, sisekõrva, sümptomite järkjärguline areng, hüpertermia kuni fookusnähud, echoencephaloscopy, CT scan, MRI.
  • Epileptiline sündroom. Toddi postiqual paralüüs (hemiparees) võib hemipareesi simuleerida insuldi ajal, kuid mõne tunni pärast ta iseeneslikult taandub. Kui konvulsiivne sündroom eelneb fokaalsete sümptomite esinemisele ja seda ei esine samaaegselt ega pärast seda. On vaja arvestada epilepsia krambihoogudega ajaloos, Todd'i paralüüsi regressioon mõne tunni pärast.
  • Hüsteria Noored naised, kellel on jäsemete nõrkuse või tundlikkuse häired äkki, eriti pärast vaimset stressi. Sümptomid on ebajärjekindlad, ei vasta peaajuarterite verevarustuse piirkondadele. MRI või CT-skaneerimine on normaalne.
  • Migreen Seda iseloomustab noort vanus, insuldi riskifaktorite puudumine, varem esinenud migreenihoog. Uimastumist, meningeaalset ja mitte esilekutsutud fokaalseid sümptomeid ilmnevad selgelt väljendunud peavalu ja oksendamise taustal ning pärast valuliku rünnaku leevendamist. CT skaneerimisega võib teha MRI-d, et välistada insult (eriti migreenihäire) migreeni pikaaegse rünnakuga. Samuti on migreenihäire võimalik migreeni tüsistusena. Antud juhul on diagnoosi oluliseks teguriks migreenihoogude esinemine ajaloos, migreeni tavaliselt insuldi pikaajalise rünnaku lõpuleviimine. Vt ka Migreen.
  • Mõnikord avaldub hulgikoldekõvastumine ägedalt arenenud hemiparsee kujul. Seda iseloomustab noor vanus, varasemate ägenemiste esinemine, insuldi riskifaktorite puudumine. Täiendavad uurimismeetodid (aju MRI, seljaaju vedeliku analüüs, närvisüsteemi esilekutsutud potentsiaalid) võimaldavad meil välistada insult ja kinnitada hulgiskleroosi diagnoosi.
  • Psevdoinsult kooma põhjustatud toksiliste ja ainevahetushäired (hüpoglükeemia, hüperglükeemia, maksapuudulikkus, hüpoksia, elektrolüütide häired, alkoholimürgistuse või Wernicke-Korsakovi entsefalopaatia, ureemia, müokardiinfarkti, kopsupõletik, sepsis, pankreatiit). On iseloomulik, et tavaliselt on fokaalseid sümptomeid regresseerunud metaboolsete häirete korrigeerimisega. Siiski on insuldi väljajätmine sageli võimalik alles põhjalikult läbi vaadata, eriti CT või MRI kasutamisel.

• Ägeda hemorraagia diagnoosimise kava ajus
  • Kui te arvate, et ägeda hemorraagia ajus on hädavajalik (30-60 minuti jooksul patsiendi haiglasse lubamisest):
    • Viia läbi kliiniline läbivaatus (ajalugu ja neuroloogiline uuring).
    • CT-skaneerimine või aju MRI.
    • Tehke analüüse järgmiselt:
      • Vere glükoos.
      • Seerumi elektrolüüdid.
      • Neerufunktsiooni näitajad.
      • EKG
      • Müokardi isheemia markerid.
      • Verevalum, sh trombotsüütide arv.
      • Protrombiiniindeks.
      • Vere hapniku küllastus.
  • Hädaolukorra neuropaagide saamise võimaluse puudumisel viiakse echoEG välja, et diagnoosida (välistada) intrakraniaalset massi moodustumist (massiline hemorraagia, massiivne südameatakk, kasvaja). Välja arvatud intrakraniaalne massi efekt, tehakse ajuinfarkti ja koljusisese hemorraagia eristamiseks (mis võib põhjustada veresoonte tserebrospinaalvedelikku), tehakse tserebrospinaalvedeliku seljaaju punktsioon ja analüüs.

• Tabel kliiniliste tunnuste kohta, mis aitavad isheemiliste ja hemorraagiliste insultide diferentsiaaldiagnostikas

  Ravi

  • Üldpõhimõtted
    • Potentsiaalselt hemorraagia ravi ajus peaks andma lõpetamiseks või aeglustus esialgse verejooksu minutite jooksul või tunni pärast ajurabandust vere eemaldatakse Ajukoes ja vatsakesed et eemaldada nii keemiliste ja mehaaniliste tegurite, ajukahjustuse, samuti raviks verejooksu komplikatsioonide ajus, nagu koljusisese rõhu suurenemine, tserebraalse perfusiooni vähenemine.
    • Samuti on vaja tagada hingamisteede, hapnikuga varundamine, vereringe häirete korrigeerimine, vere glükoosisisaldus, palavik, toitumishäired ja süvaveenide tromboosi ja PE-de ennetamine.
    • Praegu ei ole piisavalt kliinilisi uuringuid, et töötada välja intratserebraalse hemorraagia terapeutiline ja kirurgiline ravi. Tegelikult puuduvad meetodid ajuverejooksu patogeenseks raviks, st tõestatud efektiivsusega ravimid, mis võivad peatada hematoomi moodustumist ja lüüsida seda. Sellised meetodid hõlmavad vererõhu juhtimist ja hooldamist, samuti hematoomide eemaldamise kirurgilisi meetodeid, efektiivsus ja näidustused, mis ei ole täielikult välja töötatud ja on uurimisetapil.
    • Raviks ajuverejooks hõlmab ühine kõigile insuldi põhimõtteid nagu korrastamiseks hoolt ja põhimõtteid põhi raviks ajuverevalum, nagu normaliseerimiseks hingamisfunktsioonis kardiovaskulaarse funktsiooni regulatsioonil (vererõhu kontroll, arütmia), juhtimiseks ja reguleerimiseks homöostaas ja biokeemilised konstandid (norgoglükeemia ja vee-elektrolüütide tasakaalu säilitamine), hüpertermia reguleerimine, aju ödeemi ja intrakraniaalse hüpertensiooni vähendamine, sümptomaatiline ravi (prot ja krambid, oksendamine ja psühhomotoorne agitatsioon), piisav toitumine, somaatiliste komplikatsioonide ennetamine (kopsupõletik, respiratoorse distressi sündroom, lööbed, uroinfektsioonid, flebotromboos, kontraktsioonid, stress-haavandid).
    • Praegu ei kasutata kortikosteroide tserebraalse ägeda ajuverejooksu raviks, kuna nende ebaefektiivsus on tõestatud koos nende kasutamise võimalike tõsiste komplikatsioonidega.
  • Ravieesmärgid
    • Elutähtsate funktsioonide ja kehasüsteemide rikkumiste korrigeerimine.
    • Neuroloogilise defekti minimeerimine.
    • Neuroloogiliste ja somaatiliste komplikatsioonide ennetamine ja ravi.
  • Ravi ülesanded
    • Suurenenud vererõhu langus ja stabiliseerumine, veritsuse peatamine ja hematoomide eemaldamine mõnel juhul kaotavad veritsuse allika (aneurüsm, kõhukinnisus angioma jne).
    • Ajukoe neuroprotection ja restaureerimine.
    • Hingamisfunktsiooni normaliseerimine.
    • Vereringe normaliseerimine.
    • Homöostaasi reguleerimine.
    • Aju paistetuse vähendamine.
    • Sümptomaatiline ravi.

  Insuldi ravi hõlmab optimaalset arstiabi korraldust, baasravi (sarnane, mõningate erinevustega, igasuguse insuldi korral), samuti spetsiifiline ravi.

  • Insuldivastuse optimaalne korraldamine
    • Kiireloomulised haiglaravi patsientide esimese 1-3 tunni jooksul pärast insulti spetsialiseeritud osakonnad vaskulaarse neuroloogia (varustatud tunnise tehnilise neuroimaging (CT ja MRI aju), kus on võimalik tutvuda ja tugimeeskonna Neurokirurgiliste.
    • Ravi esimese 5-7 päeva jooksul. (kõige teravam haigusperiood) tuleks läbi viia spetsialiseeritud neuroloogilise intensiivravi osakonnas (vajalik on kardiovaskulaarsete funktsioonide ööpäevaringse jälgimise süsteem, ööpäevaringne Doppleri ultraheli ja laboriteenused).
    • Kõige teravama perioodi lõpus toimub ravi vaskulaarse neuroloogia osakonna varajases taastusravi osakonnas (üksus).
  • Põhiline ravil kasutatav ravi
    • Hingamisteede ja hapnikuga varundamise normaliseerimine
      • Hingamisteede kanalisatsioon, kanali paigaldamine. Gaasivahetuses märgatavate häirete ja teadvuse taseme korral viiakse endotrahheaalne intubatsioon ülemiste hingamisteede läbipääsu tagamiseks järgmiste näidustuste jaoks:
        • Pao ₂ alla 60 mm. Hg st.
        • Kopsude elutähtsus on väiksem kui 10-20 ml / kg.
        • Teadvuse langus sopori või kooma tasemele.
        • Patoloogilised hingamisraskused (nagu Cheyne-Stokes, Biota, apneesteetiline hingamine).
        • Hingamislihaste ammendumise tunnused ja hingamispuudulikkuse suurenemine.
        • Tachüpnea üle 35 - 40 hingetõmme minutis.
        • Bradüpnea on vähem kui 15 hingetõmmet minutis.
      • Hingetoru intubatsiooni ebaefektiivsuse tagajärjel toimub mehaaniline ventilatsioon järgmiste näidustuste kohaselt:
        • Bradüpnea on vähem kui 12 hingetõmmet minutis.
        • Tachüpnea on rohkem kui 40 hingetõmmet minutis.
        • Inspiratsioonirõhk alla 22 cm vee kohta. st. (kiirusega 75-100).
        • Pao ₂ vähem kui 75 mm Hg. st. hapniku sissehingamisega (normaalne 75 - 100 õhu sissehingamisel).
        • PaCO ₂ rohkem kui 55 mmHg. st. (norm 35 - 45).
        • _P H on alla 7,2 (norm 7,32 - 7,44).
      • Ägeda insuldiga patsiente tuleb jälgida pulseoksümetriaga (vere küllastumine O ₂ mitte vähem kui 95%). Tuleb märkida, et ventilatsiooni võib une ajal oluliselt halveneda.
      • Kui avastatakse hüpoksia, tuleb määrata hapnikravi (2-4 liitrit O ₂ minutis nina kanüüli kaudu).
      • Düsfaagiaga patsientidel on vähenenud neelu- ja köhadevahelised refleksid, õhurõhk või nasogastriline toru paigaldatakse koheselt ja otsustab vajadus intubatsiooni järele, mis tuleneb suurest aspiratsiooni ohust.
    • Kardiovaskulaarsüsteemi funktsiooni reguleerimine
      • Üldpõhimõtted

        Optimaalset vererõhku, südame löögisagedust ja südame väljundit säilitatakse. Vererõhu suurenemine iga 10 mm Hg kohta vererõhu tasemel> 180 mm Hg suurendab neuroloogilise defitsiidi riski 40% võrra ja halva prognoosi riski 25% võrra.

        Hüpertensioonil on vajalik vältida vererõhu järsku langust (võib põhjustada ajukoe hüpoperfusseerumist). Sõltumata arteriaalse hüpertensiooni (AH) ajaloost ja ägeda tserebraalse tsirkulatsiooni häire (isheemiline, hemorraagiline, teadmata) olemusest on antihüpertensiivsed ravimid ette nähtud korduva insuldi vältimiseks.

        Ligikaudu vererõhk peaks jääma vahemikku 180-190 / 100 mm. Hg st. arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel 160/90 mm tasemel. Hg st normotoniitsusega, trombolüütikumidega ravi 185/110 mm tasemel Hg st. Samal ajal alandab vererõhku esmakordselt ravi alguses mitte rohkem kui 10-15% baasjoonega ja mitte rohkem kui 15-25%. Tuleb meeles pidada, et vererõhu maksimaalse lubatud suurenemise näitajad on suures osas deklareerivad ja autorite arvu järgi on see vahemikus 180-200 mm Hg.

        EKG muutustega (arütmiad, ST-segmendi tõus, T-lainete muutus jne) teostatakse EKG-i jälgimine 24-48 tundi ja sobivat ravi koos terapeutide või kardioloogidega. Kui esialgses EKG-s ei toimu muutusi ja ajaloolis pole südame patoloogiat, siis ei pea üldjuhul EKG-d jälgima.

      • Antihüpertensiivne ravi

        Intraokulaarse hemorraagia seire vererõhku jälgitakse vastavalt järgmisele algoritmile (American Heart Association / 2007 Stroke Association'i soovitused, 2007 ajakohastatud versioon):

        • Kui süstoolne vererõhk on> 200 mm Hg või keskmine arteriaalne rõhk> 150 mm Hg, rakendatakse pidevat intravenoosse infusiooni aktiivset vererõhu langetamist, sagedast vererõhu jälgimist iga 5 minuti järel.
        • Kui süstoolne vererõhk on 180-200 mm Hg või keskmine arteriaalne rõhk 130-150 mm Hg, ning koljusisese rõhu suurenemise andmete (või kahtluse korral) puudumisel rakendatakse mõõdukat vererõhu langust (s.o keskmine vererõhk 110, või vererõhu 160/90 sihtväärtus) hüpertensioonivastaste ravimite perioodilise booluse või pideva intravenoosse manustamisega, hinnates patsiendi kliinilist seisundit iga 15 minuti järel.
        • Kui süstoolne vererõhk on> 180 mm Hg või keskmine arteriaalne rõhk> 130 mm Hg ja kui on andmeid (või kahtlus) intrakraniaalse rõhu suurenemise üle, siis tuleb jälgida intrakraniaalset rõhku (andurite paigaldamisel) ja vähendada vererõhku hüpertensioonivastaste ravimite perioodiline boolus või pidev intravenoosne manustamine. Samal ajal on tserebraalse perfusioonirõhu sihtväärtus 60-80 mm Hg. Tserebraalse perfusioonirõhu (CPP) arvutamiseks kasutatakse valemit CPP = MAP - ICP, kus MAP on keskmine arteriaalne rõhk mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3), ICP on intrakraniaalne rõhk mm Hg.st

        Allpool on antihüpertensiivsed ravimid intravenoosseks manustamiseks, mida kasutatakse ajuverejooksude raviks.

        Arteriaalne hüpotensioon (BP 100 - 110/60 - 70 mm Hg, art. Ja allpool) toimub kolloidsete või kristalloidi lahuste (naatriumkloriidi, albumiini p-opi, polüglütsiini isotoonilahuse) sisestamiseks / sisseviimiseks või neile antakse vaasopressor: dopamiin (algannus 5-6 mikrogrammi / kg minutis või 50-200 mg lahjendatakse 250 ml naatriumkloriidi isotoonilises lahuses ja manustatakse kiirusega 6-12 tilka minutis) või norepinefriini (algannus 0,1-0,3 mg / kg • min) või fenüülefriin (Mezaton) 0,2-0,5 μg / kg • min.

        Annuseid suurendatakse järk-järgult, et saavutada tsentraalse perfusioonirõhu tase üle 70 mm Hg. st. Kui ei ole võimalik mõõta intrakraniaalset rõhku ja arvutada tsentraalset perfusioonirõhku, siis on pressoramiinide kasutuselevõtu suunis keskmise BP tasemega 100 mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3). või võite keskenduda süstoolse vererõhu väärtusele - 140 mm Hg. st. Vasopressorpreparaatide annuste suurenemine peatub, kui nõutakse vererõhu taset, tsentraalset perfusioonirõhku või kõrvaltoimeid.

    • Homöostaasi kontrollimine ja reguleerimine, sealhulgas biokeemilised konstandid
      • Glükoosikontroll (norgoglükeemia säilitamine) Insuliini tiitrimise ja hüpoglükeemia korral tuleb hüperglükeemia korrigeerida rohkem kui 10 mmol / l (+, mistõttu saab insuliini infusiooni lõpuks läheneda glükoosi-insuliini ja insuliini segu kasutusele võtmiseks.
      • Vee ja elektrolüütide tasakaalu kontroll

        Naatriumioonide kontsentratsioon vereplasmas on tavaliselt 130-150 mmol / l, seerumi osmolaalsus on 280-295 mosm / kg H ₂ O päevane diurees on 1500 pluss või miinus 500 ml / päevas. Soovitatav on säilitada normovoleemiat; intrakraniaalse rõhu suurenemise korral võib taluda väikest negatiivset veetasakaalu (300-500 ml / päevas). Mõõduka teadvusehäirega patsiendid ja intensiivravi näitajad peavad hemodünaamiliste parameetrite jälgimiseks keskjoone kateteriseerima.

        Praegu ei soovitata vee ja elektrolüütide tasakaalu normaliseerimiseks naatriumkloriidi isotoonilist lahust, madala molekulmassiga dekstraani, naatriumvesinikkarbonaadi lahust. Samuti on vastunäidustatud diureetikumide (furosemiid (Lasix) manustamine) esimestel tundidel pärast südameinfarkti tekkimist ilma vere osmolaalsust määramata, mis võib ainult dehüdratsiooni süvendada.

        Kehatemperatuuri on vaja vähendada, kui see on 37,5 ° C ja kõrgem. Paratsetamool (Perfalgan UPSA, Efferalgan), naprokseen (Nalgezin, Naproxen-akri), diklofenak (Voltaren rr d / in., Diclofenac rr d / in.), Füüsiline jahutamine, neuro-vegetatiivne blokaad. Tõsise hüpertermia korral manustatakse aspisooli intravenoosselt või intramuskulaarselt annuses 0,5-1,0 g või dantroliini intravenoosselt 1 mg / kg maksimaalse ülddoosiga 10 mg / kg päevas. R. Zweifler ja tema kaastöötajad teatasid headest tulemustest magneesiumsulfaadi (magneesiumsulfaadiga rr d / in) kasutamisel. 4-6 g boolusena ja seejärel infusiooniks 1-3 g / h kuni maksimaalse annuseni 8,75-16,75 Patsientide reaktsioon sekkumisele (kehatemperatuuri langus ei põhjustanud neile ebamugavustunnet) ja magneesiumi võimalikud neuroprotektiivsed omadused muudavad selle kasutamise veelgi atraktiivsemaks.

      • Ajuödeemi vähendamine

        Allpool on toodud meetodid aju ödeemi vähendamiseks ja intrakraniaalse rõhu vähendamiseks insultide ajal, et suurendada nende efektiivsust ja reeglina nende kasutamise järjekorda.

        • Kortikosteroidide (nt deksametasooni (deksametasoon rr d / in) kasutamine) ei mõjuta nii isheemilist kui hemorraagilist rabandust kliinilistes uuringutes tserebraalse ödeemi vähendamise positiivset mõju. Sellisel juhul on sellel rühmal olevatel ravimitel tõsised kõrvaltoimed (verehüübimise suurenemine, vere suhkrusisalduse tõus, mao veritsuse areng jne). Kõik see sundib enamust arstidest loobuma oma kasutamisest. Sellegipoolest on mõnedel juhtudel tavapärases praktikas eriti suurte südameinfarktide korral, kus on raske perifeerse ödeemi tase, tõsine insult, mõnikord deksametasooni mitu päeva.
        • Süstoolse vererõhu stabiliseerumine 140-500 mm juures. Hg Normoglükeemia optimaalse taseme säilitamine (3,3-6,3 mmol / l), normonatreemia (130-145 mmol / l), plasma osmolaalsus (280-290 mosmi), tunnis diurees (üle 60 ml tunnis). normotermia.
        • Voodi pea pea tõsta 20-30%, kaela veenide kokkupressimise vältimine, pea peapööramine ja painutamine, valu leevendamine ja psühhomotoorne agitatsioon.
        • Osmodiuretikov'i määramine toimub ajuverejoosi suurenemise ja tungimise ohuga (st peavalu suurenemisega, teadvuse depressiooni suurenemise, neuroloogiliste sümptomite, bradükardia arengu, anisokoriaga (parema ja vasaku silma õpilaste ebavõrdsus)) ja seda ei näidata stabiilse patsiendiga. Määrage glütserooli 1 g / kg / päev 50% annuse kohta 4-6 annuse (või glütserooli kohta 40 ml tilgades 500 ml 2,5% naatriumkloriidi lahuses 1,5-2 tunni jooksul) või mannitooli (Mannitooli lahus d / in) 0,5-1,0 g / kg kaal 15% mass / mass 20-30 minutit iga 4-6 tunni järel kuni 2-5 päeva (säilitades samal ajal plasma osmolaalsuse 295- 298 mosm / kg H ₂ O). Osmootse gradiendi säilitamiseks on vaja kompenseerida vedeliku kadu.
        • Kui osmodiureetikumid on ebaefektiivsed, on võimalik kasutada 10-25% albumiini (1,8-2,0 g / kg kehakaalu kohta), 7,5-10% NaCl (100,0 2-3 korda päevas) koos hüdroksüetüültärklise hüpertooniliste lahustega ( Refortan 10% 500-1000 ml / päevas).
        • Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon hüperventilatsioonirežiimis. Mõõdukas hüperventilatsioon (tavaliselt hingamismaht 12-14 ml / kg ideaalse kehamassi kohta, hingamissagedus 16-18 minutis) põhjustab intrakraniaalse rõhu kiiret ja märkimisväärset langust, püsib selle efektiivsus 6... 12 tundi, kuid pikaajaline hüperventilatsioon (rohkem kui 6 tundi) kasutatakse harva, kuna selle põhjustatud tserebraalse verevoolu langus võib põhjustada ajutise aine sekundaarset isheemilist kahjustust.
        • Eeltoodud meetmete ebaefektiivsuse korral kasutatakse mitte-depolariseerivaid lihasrelaksante (vekuroonium, pancuronium), rahustid (diasepaam, tiopentaal, opiaadid, propofool), lidokaiin (lidokaiinvesinikkloriid rr d / in).
        • Eeltoodud meetmete ebaefektiivsuse korral langeb patsient barbituraatori kooma (intravenoosse tioopentaalnaatriumi abil, kuni bioenergia aktiivsus elektroentsefalogrammil või pentobarbitaal kaob iga 10 minuti järel / kg iga 30 minuti järel või 5 mg / kg tunnis iga tunni järel, pärast seda, kui see on jagatud kolmeks annuseks või pidev manustamine - 1 mg / kg / tunnis).
        • Ravi katkestamisel on võimalik kasutada tserebraalseid hüpotermiaid (32-34 ° C 48-72 tunni jooksul rahustidel ja kui see pole võimalik, kasutatakse sedatiivsete + lihasrelaksantide + ALV kombinatsiooni). Teine võimalus turse ja tungimise suurendamiseks on kirurgiline dekompressioon - hemkraniotoomia, mis mõnede autorite sõnul vähendab nooremate kui 50-aastaste patsientide suremust, kellel ei ole võimalik vähendada intrakraniaalset rõhku ja vältida dislokatsiooni arengut.
        • Tserebrospinaalset vedelikku juhitakse läbi ventrikulostoomi (külgvajakesta eesmise sarvaga paigaldatud drenaaž), eriti hüdrotsefaalide tingimustes, on efektiivne meetod intrakraniaalse rõhu vähendamiseks, kuid seda kasutatakse tavaliselt koljusiseste rõhkude jälgimisel ventrikulaarses süsteemis. Ventrikulostoomia tüsistused on nakkuse ja hemorraagia oht aju vatsakesse.
      • Sümptomaatiline ravi
        • Antikonvulsantravi

          Ühekordsete konvulsioonikahjustuste korral määratakse diasepaam (10 mg / 10 ml 20 ml naatriumkloriidi isotoonilises lahuses) ja vajadusel ka 15... 20 minuti pärast. Epileptikumide staatuse peatamisel määratakse relanium (diasepaam) või midasolaam 0,2-0,4 mg / kg IV või lorasepaam 0,03-0,07 mg / kg IV ja vajadusel ka pärast 15-20 min

          Ebaefektiivsuse korral: valproehape 6-10 mg / kg i.v. 3-5 minutit, seejärel 0,6 mg / kg i.v. tilga 2500 mg / päevas või naatriumhüdroksübutüraat (70 mg / kg isotoonilises p- pe kiirusega 1 - 2 ml / min).

          Tiofentaalide ebaefektiivsus 250-350 mg boolusena, seejärel tilgutades kiirusega 5-8 mg / kg / tunnis või 6-12 mg / kg boolusena hepsooniga, seejärel tilgutades / tilkades 8- 10 mg / kg / tunnis.

          Nende vahendite ebaefektiivsuse tõttu kulutatakse anesteesia 1-2 kirurgilise etapi dilämmastikoksiidi segus hapnikuga suhtega 1: 2 kestusega 1,5-2 tundi pärast krampide tekkimist.

          Nende vahendite ebaefektiivsus kestab pikka inhaleeritava anesteetikumide koos mioralaksantiga.

        • Iiveldus ja oksendamine

          Püsiva iivelduse ja oksendamise korral võib kasutada IV metoklopramiidi (Reglan) või domperidooni või tietüülperasiini (Torekan) või perfenasiini või B-vitamiini ₆ (püridoksiin).

        • Psühhomotoorne agitatsioon.

          Psühhomotoorse segamise korral määratakse diasepaam 10-20 mg i / m või IV või naatriumhüdroksübutüraat 30-50 mg / kg IV või magneesiumsulfaat (magneesiumsulfaat) 2-4 mg / tunnis IV või haloperidool 5 - 10 mg IV / IV. Rasketel juhtudel on tegemist barbituraatidega.

          Lühiajaliseks rahustiteks on soovitatav kasutada 50-100 μg fentanüüli või 100-200 mg naatriumtiopentaani või 10-20 mg propofooli. Keskmise kestusega protseduuride ja transpordi puhul MRI-ga soovitatakse kasutada morfiini 2-7 mg või droperidooli 1-5 mg. Pikaajalise sedatsiooni korral võib koos opiaatidega kasutada tiopentaalnaatriumi (boolus 0,75-1,5 mg / kg ja infusioon 2-3 mg / kg / h) või diasepaam või droperidool (boolus 0,01-0,1 mg / kg) või propofooli (boolus 0,1-0,3 mg / kg, infusioon 0,6-6 mg / kg / h), millele tavaliselt lisatakse analgeetikume.

      • Patsientide piisav toitumine

        Tuleb alustada hiljemalt 2 päeva pärast haiguse algust. Iseteeninduseks on määratud puuduliku teadvuse puudumine ja võime neelata. Kui teadvuse süvenemine või neelamistegevuse rikkumine toimub sondi söötmisega spetsiaalsete toitainete segudega, mille üldenergia väärtus peaks olema 1800-2400 kcal päevas, valgu päevane kogus on 1,5 g / kg, rasv 1 g / kg, süsivesikuid 2-3 g / kg, vesi 35 ml / kg, süstevee päevane kogus on vähemalt 1800-2000 ml. Probe'i söötmine toimub, kui patsiendil on oksendamatu oksendamine, šokk, soole obstruktsioon või soole isheemia.

      • Somaatiliste komplikatsioonide ennetamine ja ravi

        Somaatilised komplikatsioonid esinevad 50-70% -l insuldiga patsientidest ja on sagedamini surmapõhjustusega patsientidel kui ajuhaigused ise.

        • Pneumoonia

        Pneumoonia põhjustab surma 15... 25% -l insuldi patsientidest. Enamik kopsupõletikku insuldi patsientidel seostatakse aspiratsiooniga. Suu kaudu toitumine ei tohiks lubada, kui esineb teadvuse või neelamisraskusi, neelu ja / või köhade reflekse pole. Hüpoventilatsioon kopsupõletikes (ja selle tagajärjel hüpokseemia) aitab kaasa ajuturse suurenemisele ja teadvuse depressioonile, samuti suureneb neuroloogiline defitsiit. Kopsupõletikuga nagu teiste infektsioonidega, tuleb välja kirjutada antibiootiline ravi, võttes arvesse haiglaste nakkuste patogeenide tundlikkust.

        Profülaktiline antibiootikumravi soovitatakse:

        • köhimise probleemid
        • põie kateteriseerimine,
        • lumised,
        • kehatemperatuuri tõus üle 37 kraadi.
        Kasutada võib ka kopsupõletikku:
        • Regulaarne orofarünksi ja trahheobronheaalse puu sisu imemine elektrilise pumba abil.
        • Pöörake patsient tagant paremale ja vasakule küljele iga 2-3 tunni järel.
        • Anti-decubitus vibromatrase kasutamine.
        • Reeksehuvimite määramine.
        • Hingamisteede harjutused.
        • Rinda vibreeriv massaaž 2-3 korda päevas.
        • Patsiendi varajane mobiliseerimine.

        Raske ja keskmise raskusega kopsupõletikuga, millel on rohkelt röga ja suurenev hingamispuudulikkus, on efektiivne reorganiseerida bronhoskoopia rütmihäirega, samuti antibiootikumide mikrofloora tundlikkuse võimalikult kiiresti kindlaksmääramine, eesmärgiga anda sobiv antibiootikumravi välja. Vaadake veel artiklit Pneumoonia

      • Hingamisteede distressi sündroom

        Raske raske lekib pneumoonia. Kui see suurendab alveoolide läbilaskvust ja tekkib kopsu turse. Ägeda respiratoorse distressi sündroomi leevendamiseks määratakse hapnikuravi nina kateetri kaudu koos intravenoosse furosemiidi (Lasix) ja / või diasepaamiga.

      • Rõhkude haavandid Rinde haavide tekkimise vältimiseks on vajalik:
        • Alates esimesest päevast, naha regulaarne puhastamine desinfitseerivate lahustega (kamper-alkohol), neutraalse seebi kasutamine alkoholiga, tolmupulber naha voldid talgipulbriga.
        • Pöörake patsient iga 3 tunni järel.
        • Paigaldage puu-marli ringid luude eendite all.
        • Kasutage anti-decubitus vibreerivaid madratsi.
        • C-vitamiini ja multivitamiinide määramine.
      • Uroinfektsioonid

        Neurogeense põie profülaktilise meetmena või depressiooniga teadvusel olevatel patsientidel on näidatud püsivate kondoomi kateetrite kasutamine meestel, üleminek püsivalt katkendlikule kateteriseerimisele ja põiet koos antiseptikutega. Ka profülaktiliselt ette nähtud suukaudsed antiseptikumid nagu ampitsilliin (ampitsilliintrihüdraat) 250-500 mg 4 korda päevas või nalidiksiinhape (Nevigramon, Negram) 0,5-1,0 g 4 korda päevas või nitroksoliin (5-noc) 100 mg 4 korda päevas. Samuti on vaja ravida neurogeenseid urineerimishäireid.

      • Alumiste jäsemete flebotromboosi ja kopsuarteri trombemboolia (PE) ennetamine
        • Flebiotromboosi ja kopsuarteri emboolia ennetamine insuldi korral algab patsiendist haiglasse lubamise esimesest päevast, kui on selge, et ta on pikka aega immobiliseerunud (st kui jäsemetel on raske halvatus, on patsient tõsises seisundis).
        • Alates esimesest päevast on vajalik siirde läbimine koos jalgade elastse sidemega reie keskosas või perioodilise pneumaatilise kompressiooni kasutamine või gradueeritud survega sukkide kasutamine, jalgade tõstmine 10-15º võrra.
        • 3... 4 päeva möödumisel hemorraagia tekkimisest ajus kindlustatult, et verejooks peatub (st kui sümptomid stabiliseeruvad või regresseeruvad, puuduvad andmed suurenenud hemorraagia suuruse kohta korduva CT korral), hemipleegiaga ja raske depressiooniga patsientidel ennetavalt profülaktiline teadvus:
          • Kaasuva toimega fenindioon (feniliin) või varfariini (Varfereks, Warfarin Nycomed) suukaudsed antikoagulandid annustes, mis stabiliseerivad INR-i tasemel 2,0.
          • Või madala molekulmassiga hepariin (nadropariin (fraksipariin) 0,3-0,6 ml P / K 2 korda päevas, daltepariin (fragmin) 2500 U / päev nahaaluselt üks kord (üks süstal).
          • Või enoksapariin (kloksaan) 20... 40 mg / päevas naha alla üks kord (üks süstal).
          • Või sulodeeksi (Wessel Due f) 2 korda päevas, 1 ampulli (600 LSU) v / m 5 päeva jooksul, siis suu kaudu 1 kapslit (250 LSU) 2 korda päevas.
          • Antikoagulantravi viiakse läbi APTTV kontrolli all 1,5-2 korda kõrgemal normi ülemisest piirist. Kui tromboos tekib enne ravi alustamist, viiakse profülaktika läbi sama skeemi järgi.
        • Tserebraalse verejooksu ja akuutse kopsuveenide tromboosiga patsiendid (PE) on potentsiaalsed kandvajad cavafiltriks. Kui mitu nädalat pärast kava filtri paigaldamist on vaja otsustada pikaajalise antifibrinolüütilise ravi vajaduse üle, on vaja kaaluda hemorraagia põhjust (amüloidoos (kõrge korduva hemorraagia oht) võrreldes hüpertensiooniga) patsiendi liikuvus.
        • Profülaktilistel eesmärkidel on näidatud passiivne ja võimaluse korral aktiivne "käimine voodis", kusjuures jalad painduvad ja kiirgavad kõndimist 5 minutit 3-5 korda päevas.
      • Järelejäänud kontraktsioonide ennetamine

        Passiivsed liikumised teisel päeval (10 - 20 liigutust igas liiges pärast 3 - 4 tundi, rullid põlvede ja kantavate põlvede all, kergelt painutatud jalgade asetus, patsiendi varajane mobiliseerimine (haiguse esimestel päevadel) vastunäidendite puudumisel, füsioteraapia.

      • Stresside haavandite ennetamine

        Mao, kaksteistsõrmiksoole ja soolestiku ägedate peptiliste haavandite ennetamine hõlmab piisavat toitumist ja profülaktilist kasutamist ravimite nagu Almagel või Phosphalugel või vismutnitraadi või naatriumkarbonaadi suukaudsel manustamisel või sondi kaudu. Stresside haavandite (valu, "kohvipaksus" värvi oksendamine, tarri väljaheide, valulikkus, tahhükardia, ortostaatiline hüpotensioon), histamiini retseptori blokaator, 2 g 10 ml naatriumatsetaati. lahus / aeglaselt 3-4 korda päevas või etamsilaat (Ditsinon) 250 mg 3-4 korda päevas in-vesi. Jätkuvat veritsemist määrati aprotiniin (Gordox) esialgse annusena 500 000 RÜ, seejärel 100 000 RÜ-d iga 3 tunni järel. Jätkuv veritsus, vereülekanne või plasma transfusioon, samuti kirurgiline sekkumine.

  • Spetsiifiline teraapia hemorraagia ravi

    Täielikult puudub patoloogiline teraapia (mille eesmärk on verejooksu peatamine ja trombi lüüsumine) ajus kui sellisena, eeldusel, et optimaalse vererõhu (kirjeldatud põhitoimises) ja hematoomide evakueerimise kirurgiliste vahendite säilitamisel on patogeneetilised ravimeetodid. Neuroprotektiiv ja reparatiivne teraapia võib olla seotud ka konkreetsete meetoditega.

    Neuroprotection, antioxidant and reparative therapy on paljutõotavad insuldi ravis, mis vajavad arengut. Selliste toimetega ravimpreparaate kasutatakse insultide raviks, kuid praegusel ajal puuduvad praktiliselt puuduvad tõestatud efektiivsuse funktsioonid funktsionaalse defekti ja elulemuse suhtes või nende toime uuritakse. Nende ravimite eesmärk on suuresti määratud arsti isikliku kogemusega.

    Mitmeid ravimeid kasutatakse neuroprotektsiooni ja taastumise eesmärgil.

    • Kaltsiumikanali blokaatorid:
      • Nimodipiin (Nimotop) manustatakse / tilguti kuni 25 mg päevas. infusioonipumba kaudu või 0,3-0,6 mg sees. iga 4 tunni järel vererõhu, südame löögisageduse pideva jälgimisega.
      • Või nikardipiin 20 mg. 2 korda päevas.
      • Selliste QC blokaatorite ebaefektiivsus nifedipiin (Adalat retard), tsinnarisiin (Stugeron), verapamiil (Finoptin) on näidatud.
    • Antioksüdandid:
      • emoksipiin 25-50 mg / päevas / tilgutati 250 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse 2 korda päevas.
      • Mildronaat (Mildronaat 10%) 5-10 ml i.v. naatriumkloriidi isotoonilises lahuses pihustatud vesilahuses või tilgutades.
      • E-vitamiin 200 mg kaks korda päevas sees.
      • askorbiinhapet (5% askorbiinhapet) 6-8 ml tilgutamisel / 0,5 või 0,8% suu kaudu.
    • Narkootikumid enamasti neurotroofsed toimed:
      • Piracetaam (piracetami lahus d / in, Nootropil) 12 g päevas sisse / sisse tilgutades või sees.
      • Cerebrolisiin 15 - 20 ml i / v tilguti 1-2 korda päevas.
      • Actovegin 250 ml 10 - 20% p-ra 1 - 2 korda päevas.
      • Semax 1% 2 tilka iga nina kaudu 4-6 korda päevas.
      • glütsiin (glütsiin) 0,7-1,0 g päevas sublinguaalselt.
      • Mexidol 200 - 400 mg. sisse / sisse tilguti.
      • nikotinoüül-gamma-aminovõihape (10% pikamiloon) 2 ml 2 korda päevas a / m või / või sees 0,05-3 korda päevas.
      • Gammalon 20 ml 5% lahust 300 ml kohta. isotooniline p-ra naatriumkloriid / tilguti 2 korda päevas.
    • Narkootikumid, mis parandavad energiakoe ainevahetust:
      • Tsütokroom C (tsütokroom C pp d / in) 5 ml v / m, tsütotoksiin 15 mg v / v.
      • Actovegin 10% või 20% 250 ml i / v tilguti või 5 ml v / m.
      • inosine (Riboxin 2%) annuses 10 ml i.v. joodis või tilgutades või 0,4 g 3 korda päevas sees.
      • Triforosadeniin (ATP 1%) 2 ml / m juures.
      • karnitiini kloriid (karnitiini kloriid rr d / in). 10 ml 250 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuses, mis on tilkhaaval.
    • Praegu katsetatakse mitmeid neuroprotektiivseid ravimeid (mida ei ole veel soovitatud igapäevaseks kasutamiseks): glutamaadi antagonistid, keskosa; NMDA retseptori antagonistid (iseravimid, dekstrorfaan, eliprodiil), magneesiumsulfaat, krambivastane ravim lammiktal;
    • Antikoagulantidega ravi põhjustanud hemorraagia ravi tunnused
      • Hepariiniravi tagajärjel aju hemorraagia korral seisneb ravi aPTT (aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg) kiire normaliseerimine protamiinsulfaadi abil, mis manustatakse intravenoosselt aeglaselt (mitte kiiremini kui 5 mg / min) ja ravimi koguannus ei tohi ületada 50 mg. Protamiinsulfaadi annus arvutatakse sõltuvalt hetkest, mis on möödunud viimase hepariini süstimisest. Kui see aeg on 30-60 minutit pärast viimast hepariini süsti, siis on protamiinsulfaadi annus 0,5-0,75 mg 100 IU hepariini kohta, 60-120 minutit - 0,375-0,5 mg protamiinsulfaati 100 IU hepariini kohta ja> 120 min - 0,25 - 0,375 mg 100 IU hepariini kohta.
      • Varfariinraviga (Varferex, Warfarin Nycomed) seotud varreverejooksu (eriti varfariin Nycomed) patsientidel on peamisteks riskiteguriteks vanus, hüpertensioon, teraapia intensiivsus, samaaegne tserebraalne amüloidne angiopaatia, Binswanger'i sündroom. INR-i ülekanne terapeutilise tasemega 2,0-3,0 on seotud intratserebraalse verejooksu suurenenud tõenäosusega ja eriti vahemikus 3,5-4,5. INR-i tasemega 4,5 või enama on hemorraagia risk ligikaudu kahekordistunud, kui iga INR-i tõus on 0,5-ga. Varfariini võtmisega tekitatud hüübimishäirete korrigeerimise esimeseks režiimiks on K-vitamiin ₁ (Vikasol), mida manustatakse intravenoosselt annuses 10 mg. Kuna pärast vitamiini K kasutuselevõtmist ₁ INR-i normaliseerimiseks peab samaaegselt K-vitamiini kasutuselevõtmisega olema vähemalt 6 tundi ₁ viia värske külmunud plasmaga intravenoosne infusioon annuses 15-20 ml / kg kehamassi kohta. Värskelt külmutatud plasma sisestamise negatiivsed küljed on pikk, mitu tundi, infusiooni aeg ja südame aktiivsuse hüpervolleemia ja häirete tekkimise võimalus. Plasma manustamise alternatiivina on välja pakutud protrombiini komplekskontsentraat, IX faktori komplekskontsentraat ja rekombinantse aktiveeritud faktor VIIa. Need ravimid vähendavad kiiresti INR-i ja neil pole hüpervoleemilist toimet, näiteks plasma. Nende kasutamise negatiivne külg on kõrge trombembooliliste komplikatsioonide risk.
      • Plasmi-gogeeni koag aktivaatori (tPA) trombolüüsi isheemilisel insultsioonil 3-9% juhtudest on keeruline intratserebraalne hemorraagia. Reeglina on need massiivsed mitmefokulaarsed hemorraagia, mille suremus esmakordsel 30 päeval on 60% või rohkem. Sellistel juhtudel ei ole siiani osutunud efektiivseks spetsiifiliseks raviks. Empiiriliselt soovitatakse trombotsüütide massi (6-8 annust) ja krüopretsipitaadi sisseviimist. Pärast ravimite piisavat manustamist ja intratserebraalse hemorraagia lõpetamisel võib kaaluda hematoomi kirurgilise eemaldamise probleemi, eriti külgmise hemorraagia esinemise korral (mitte sügavamal kui 1 cm aju poolkera pinnast) kooma põdevate patsientidega rohkem kui 30-40 ml.
    • Intrakraniaalse hemorraagia kirurgiline ravi On olemas mitmeid kirurgilisi lähenemisviise intratserebraalse hemorraagia raviks. Nende tõhusus on paljudel juhtudel küsitav ja kirurgia näpunäited on uurimisel ja uurimisel. Praegu spetsialiseerunud kliinikutes kasutatakse järgmisi kirurgilisi meetodeid:
      • Hematoomide traditsiooniline eemaldamine avatud meetodil ja ventrikulaarne drenaaž (ägeda hüdrotsefaaliga vähendab suremust 30-33% võrra).
      • Hemikranektoomia (koos kooma tekkimisega tänu märkimisväärsele aju ödeemile).
      • Hematoomide stereotaktiline ja endoskoopiline eemaldamine (sügavalt asetsevate hemorraagiate eemaldamisel vähendatakse suremust poole võrra võrreldes konservatiivse juhtimisega).
      • Hematoomide stereotaktiline eemaldamine nende lahustamisel trombolüütikumide kaudu.
      • Kohalik hemostaas koos Vila rekombinantse faktori ja ventrikulaarse trombolüüsi (viimased meetodid on uuringus).

      Sellised meetodid nagu verejooksu vedeliku osa stereotaktiline või endoskoopiline eemaldamine (millele järgneb urokinaasi võimalik sisseviimine) on teoreetiliselt atraktiivsed juurdepääsu vähese haigestumuse ja võimalikult kiire operatsiooni võimaluse tõttu. Kuid praegu pole nende meetodite tõhususe hindamiseks piisavalt andmeid.

      On vaja selgitada, et enamus kirurgilisi ravimeetodeid hemorraagiate raviks ajus on uurimisetapis, nende efektiivsus on alati ilmne ja seda perioodiliselt vaadatakse ning sõltub suuresti selle kliiniku kirurgide näidustuste, tehniliste võimaluste ja kogemuste valikust.

      Operatsioonijärgud:

      • Hematoomi maksimaalne varajane kirurgiline eemaldamine on näidustatud hemorraagiaga patsientidel, mille diameeter on suurem kui 3 cm, kusjuures neuroloogilised haigusseisundid halvenevad või ajutüve ja / või obstruktiivse hüdrotsefaaliga kokku surutakse.
      • Võimalik, et kirurgilisel eemaldamisel võib kraniotoomilise ligipääsu abil arvestada lobariverejooks, mis asuvad mitte kaugemal kui 1 cm aju ajukoorest. Hematoomi maht peaks olema üle 30-40 ml. Ta ei soovita supratentoriaalsete intratserebraalsete hematoomide rutiinset (üldlevinud) eemaldamist 3 päeva jooksul pärast insuldi tekkimist standardse kraniotoomilise ligipääsu abil.
      • Siiski ei ole veel piisavalt andmeid, et koostada soovitusi vähima invasiivsete kirurgiliste tehnikate (eriti endoskoopiliste) kasutamise kohta verehüüve eemaldamiseks ajukoes ja praegu ei ole selliste meetodite kasutamise eelised veel selged.
      • Mõni autor on külghäire (vastavalt CT hematoomi kohta üle 40 ml) operatsiooni näitajaks.
      • Kirurgiliseks eemaldamiseks on vaja mittetraumaatilisi sub- ja epiduraalseid hemorraagiaid (insuldi hematoomid), mille maht on üle 30 ml.
      • Meditsiiniline insult vereprooviga ventrikulaarides võib osutuda kirurgilise näidustuseks tingimusel, et on võimalik vedelikvere läbitungimist aspireerida ja ülejäänud hüübimisvõimalused on trombolüüsi teel võimalik.
      • Okkülv hidroksefaal on operatsiooni näide.
      • Kooma areng hemorraagilise insuldiga patsientidel. See on halb prognostiline märk ja enam kui 6-12 tunni pikkune kooma võib olla (vastavalt mõnele) operatsioonijärgne näidustus. Operatsioon seisneb hematoomide eemaldamises ja aju kokkupressimise ja dislokatsiooni mõju kõrvaldamises, eelkõige hemikraniekktoomiaga. On näidatud, et hiline kirurgia patsientidel, kellel on sügava hemorraagiaga kooma, ulatub kraniotoomia juurde, paraneb tulemus ja seda ei soovitata raviks.
      • Aneurüsmid, arteriovenoosne väärarendid, arterio-siinuse fistul, kaevuolalised angioomid, millega kaasnevad erinevad intrakraniaalse verejooksu vormid (kontroll: angiograafia, CT, MRI angiograafia).

      Operatsiooni aja kohta ühtseid soovitusi pole. Puuduvad tõendid selle kohta, et kõige varem (6-9 tunni jooksul algusest peale) sekkub kliiniline tulemus paremini, kuid see suurendab ka verejooksu riski. Puuduvad andmed, et hemorraagia operatiivne eemaldamine 12 tunni jooksul pärast selle algust, eriti minimaalselt invasiivsete meetodite abil, annaks positiivseid tulemusi funktsionaalsete tulemuste ja ellujäämise osas.